Udenlandske publikationer om patientsikkerhed
2008
Vårdskador på sjukhus är vanliga
Läkartidningen 2008;23:1748-52. Svensk undersøgelse af omfanget af utilsigtede hændelser på sygehuse, der viser at 8,6% af patienterne bliver udsat for en utilsigtet hændelse.
Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach
WHO Europe 2008. Publikation der har til mål at hjælpe embedsmænd, beslutningstagere og kvalitetsledelser til at udvikle og implementere kvalitets- og sikkerhedsstrategier i sundhedsvæsenet.
2007
Design for patient safety. A guide to the design of the dispensing environment
National Patient Safety Agency 2007. Publikation fra den engelske patientsikkerhedsstyrelse om indretning af medicinrum.
Recognising and responding appropiately to early signs of deterioration in hospitalised patients
National Patient Safety Agency 2007. Undersøgelsen giver praktiske anvisninger på, hvordan man kan genkende og handle på de første tegn på forværring af patienters tilstand. Se også denne tjekliste.
Safer care for the acutely ill patient: learning from serious incidents
The fifth report from the Patient Safety Observatory. National Patient Safety Agency 2007. Publikationen omhandler 107 patientdødsfald, der blev rapporteret til det nationale engelske rapporteringssystem for utilsigtede hændelser.
Slips, trips and falls in hospital
National Patient Safety Agency 2007.
Gennemgang af mere end 200.000 rapporter om fald-hændelser i den britiske sundhedssektor.
Rapport
Summary
2006
When Things go Wrong. Responding to adverse events
A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. Marts 2006.
Konsensuspapir udarbejdet af Harvard-hospitalerne om, hvordan man som hospital bør reagere på utilsigtede hændelser - både med hensyn til behandling af patienten og personalet, men også i forhold til at forebygge lignende hændelser fremover.
Council of Europe 2006.
Medical Errors. Special Eurobarometer 241
European Commission 2006. Undersøgelse af EU-borgeres opfattelse af utilsigtede hændelser.
Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review
Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Journal of compilation. 2006;(63)2:136-147.
Undersøgelsen identificerer, hvilke medicingrupper der hyppigst er årsag til hospitalsindlæggelser. Endvidere beskriver undersøgelsen i hvor stort omfang medicineringsfejlene er associeret med problemer i forbindelse med receptudskrivelse, adherence og regulering af medicin.
2005
Medical Errors and Medical Narcissism
John D. Banja. Jones and Bartlett Publishers 2005. Denne bog gør rede for de psykologiske mekanismer, der kan hindre sundhedspersoner i at være åbne overfor patienter, der har været udsat for en alvorlig utilsigtet hændelse. Bogen giver også konkret vejledning i, hvordan man taler med patienter om utilsigtede hændelser.
WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action
World Alliance for Patient Safety 2005.
WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A Summary
World Alliance for Patient Safety 2005.
Stakeholders position paper on patient safety.
Europæisk dokument fra 2005, der blandt er udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Opfordrer EU og medlemslandene til at samarbejde omkring patientsikkerhed.
Luxembourg Declaration on Patient Safety.
Luxembourg deklarationen blev vedtaget på den første fælleseuropæiske konference om patientsikkerhed i Luxembourg i 2005. Deklarationen rummer anbefalinger i forhold til arbejdet med patientsikkerhed i Europa.
2004
The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada
Ross Baker G, Norton PG, Flintoft V et al. JAMC 2004; 170(11):1678-86.
Canadisk undersøgelse, der viste, at ca. 2 % af alle indlagte patienter i Canada dør af en utilsigtet hændelse.
Internal Bleeding: The Truth Behind Americas Terrifying Epidemic of Medical Mistakes
Wachter RM, Shojania K. Rugged Land 2004
Bogen beskriver utilsigtede hændelser i det amerikanske sundhedsvæsen.
Patient Safety. Achieving a New Standard for Care
Institute of Medicine. The National Academies Press 2004.
Rapporten beskriver, hvordan USA kan opnå et sikrere sundhedsvæsen.
Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals
Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM et al. BMJ 2004;328:199-203.
Undersøgelsen sammenligner tre forskellige metoder til vurdering af hyppigheden af utilsigtede hændelser på franske hospitaler.
National Patient Safety Agency 2004. Beskrivelse af syv hovedområder, man bør fokusere på for at forbedre patientsikkerheden. Udviklet af den britiske patientsikkerhedsstyrelse.
2003
Design for Patient Safety. A System-wide Design-led Approach to Tackling Patient Safety in the NHS
The Department of Health and the Design Council 2003.
Britisk publikation der beskriver, hvordan design med fordel kan tænkes ind i patientsikkerhedsarbejdet.
Safe Practices for Better Healthcare. A Consensus Report
The National Quality Forum 2003. Amerikansk konsensusrapport med beskrivelse af 30 procedurer til forbedring af patientsikkerheden.
2002
Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques
Second Edition. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 2002. Beskrivelse af kerneårsagsanalysemetoden udgivet af den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission.
Health Technology Assessment Perspective on Prescription Writing
Andersen SE. Health Technology Assessment Perspective on Prescription Writing. Danmark: Københavns Universitet; 2002.
Afhandlingen belyser problemstilling ved lægemiddelordination og overdragelsen af dette ansvaret mellem faggrupper samt mellem den primære og sekundære sektor.
2001
Adverse events regional feasibility study: indicative findings
Davis P, Lay-Yee R, Schug S et al. NZ Med J 2001;114:203-5.
New Zealandsk studie om utilsigtede hændelser.
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report 43. AHRQ Publication No. 01-E057. July 2001.
Clinical Risk Management
Vincent C (ed.). BMJ Publishing Group 2001.
Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. BMJ 2001;322:517-9.
Britisk undersøgelse der viste, at 10,8% af alle patienter blev udsat for en utilsigtet hændelse.
2000
Medication Errors. Causes, Prevention, and Risk Management
Cohen MR (ed.). Jones and Bartlett Publishers 2000.
Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado
Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al. Med Care 2000; 38(3):261-71.
Amerikansk undersøgelse af mængden og typen af utilsigtede hændelser på hospitaler i staterne Utah og Colorado, der viste at 2,9% af patienterne blev udsat for en utilsigtet hændelse.
Human error: Models and management
Reason J. BMJ 2000;320:768-70. Artikel der anskuer menneskelige fejl ud fra henholdsvis et individ- og et systemperspektiv.
1999
To err is human: building af safer health system
Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press, 1999
Skelsættende amerikansk rapport, der på baggrund af de amerikanske studier af omfanget af utilsigtede hændelser i sundhedssektoren, satte patientsikkerhed på dagsordenen i USA.
1995
The Quality in Australian Health Care Study
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. Med J Aust 1995;163:458-71. Australsk undersøgelse der viste, at 16,6% af patienterne blev udsat for en utilsigtet hændelse.
1994
Error in medicine
Leape L. JAMA 1994;272(23):1851-1857
Lucian Leapes banebrydende artikel fra 1994, der efterlyser en radikal ændring af det amerikanske sundhedssystem.
1991
Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I
Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. N Eng J Med 1991; 324 (6):370-6.
”Harvard”-undersøgelsen er så vidt vides den første undersøgelse af utilsigtede hændelser. Undersøgelsen, der blev offentliggjort i 1991, viste, at 3,7% af indlagte patienter i New York havde været udsat for en utilsigtet hændelse, og 13,6% af patienterne døde som følge heraf.