Indhold
Primærsektoren generelt
Tværsektorielt
Analysemetoder
Det kommunale område
- Den kommunale plejesektor
Praksisektoren
- Almen praksis
- Kiropraktik
Apotekervæsenet
Primærsektoren generelt
Patientsikkerhed – muligheder og udfordringer - kræver log ind
Hellebek T, Vestergaard M, Rubak JM & Simonsen PG, Patientsikkerhed – muligheder og udfordringer. Månedsskrift for praktisk lægegerning. 2010;årgang 88
Artiklen er en del af en miniserie om utilsigtede hændelser. Den indebærer en introduktion til de muligheder og udfordringer der i arbejdet med utilsigtede hændelser i primærsektoren, med særlig fokus på almen praksis.
Apeas Study – Patient Safety in Primary Healthcare - Summary
Miguel Hernándes University, Ministry of Health, Consumer Affairs. Apeas Study – Patient Safety in Primary Healthcare. Madrid: Miguel Hernándes University, Ministry of Health, Consumer Affairs; 2008.
Det spanske APEAS studie er det største epidemiologiske studie, som er gennemført med henblik på kortlægning af forekomsten af fejl og utilsigtede hændelser i primærsektoren. Resultaterne viste, at forekomsten af nærfejl var ca. 0,7 %, og at forekomsten af utilsigtede hændelser, som medførte patientskade, var ca. 1 % (heraf 54,7 % mindre skader, 38,0 % moderate skader, 7,3 % alvorlige skader). Det blev vurderet, at 70 % af hændelserne kunne være forebygget.
Fælles anbefalinger fra primærsektoren om håndteringen af utilsigtede hændelser og tilgangen til Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD)
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Fælles anbefalinger fra primærsektoren om håndteringen af utilsigtede hændelser og tilgangen til Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD), 2006, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Hvidovre
Dette er en række anbefalinger fra arbejdsgruppen for primærsektoren om hvorfor, hvad, hvem og hvordan de utilsigtede hændelser i primærsektoren skal indrapporteres.
Learning From Different Lenses: Reports of Medical Errors in primary Care by Clicians, Staff, and Patients - kræver log ind
Philips RL, Dovey SM, Graham D, et al. Learning From Different Lenses: Reports of Medical Errors in primary Care by Clicians, Staff, and Patients. Journal of Patient Safety. 2006;2(3):140-146.
Artiklens formål var at undersøge om praktiserende læger, administrativt personale og patienter vil indrapporterer medicineringsfejl samt at undersøge eventuelle forskellig i hvordan og hvad de indrapporterer. Resultaterne af undersøgelsen viste bl.a., at praktiserende læger og administrativt personale hovedsageligt indrapporterer medicineringsfejl som er relateret til processer og systemer.
Rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren – arbejdsgruppens rapport
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren – arbejdsgruppens rapport, 2006, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Hvidovre
I denne rapport er der blandt andet en række anbefaling fra arbejdsgruppen for primærsektoren til indrapporteringssystemets udformning og en forklaring af, hvad utilsigtede hændelser indbefatter.
Patientsikkerhed i primærsektoren
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientsikkerhed i primærsektoren, 2003, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Hvidovre
Notatet indbefatter en række anbefalinger fra arbejdsgruppen for primærsektoren. Der gives anbefalinger inden for de fire følgende områder 1)Kommunikation, information og feedback 2) Feedback 3) Medicineringsfejl 4) Rapporteringssystem og håndtering af utilsigtede hændelser og nærfejl.
Tværsektorielt
Patientperspektivet som grundlag for forbedring af det tværsektorielle samarbejde
Gut R, Freil M. Patientperspektivet som grundlag for forbedring af det tværsektorielle samarbejde. Månedsskrift for lægegerning. 2008;86:69-75.
Artiklen illustrerer, hvordan dårlige patientoplevelser mellem primær- og sekundærsektoren, såsom for lidt kontinuitet, utilstrækkelig udveksling af information og mangel på samarbejde mellem de to sektorer, blev brugt i et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt.
Hjemmebesøg forebygger genindlæggelser - kræver log ind
Jensen UJ. Hjemmebesøg forebygger genindlæggelser. Ugeskrift for læger. 2007;169(7):626.
Reportagen beskriver kort et projekt omhandlende opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus samt et projekt om at følge ældre patienter hjem efter sygehusophold. Begge disse projekter konkluderer, at denne form for samarbejde mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger mindsker forekomsten af genindlæggelser.
Maksimal dosisdispensering – en ny teknologi i den danske sundhedssektor - kræver log ind
Lee A, Gundgaard J, Haugebølle LS et al. Maksimal dosisdispensering – en ny teknologi i den danske sundhedssektor. Månedsskrift for praktisk lægegerning. 2006;84: 735-746.
I artiklen præsenteres en medicinsk teknologivurdering (MTV) af maksimal dosisdispensering, dvs. fordele og ulemper vurderes. Endvidere vurderes det bl.a. hvilke rolle de forskellige aktører i primærsektoren har i forhold til maksimal dosisdispensering.
Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus - kræver log ind
Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L et al. Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus. Ugeskrift for læger 2006;168(35):2887-2890.
Undersøgelsen konkluderer, at der på tværs af den primære- og sekundære sundhedssektor forekommer en betydelig andel af medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehuse. Endvidere konkludere undersøgelsen, at den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) ikke kan erstatte den traditionelle medicinanamnese, dog kan den medvirke til at forbedre indlæggelsesforløbet.
Patientsikkerhed i primærsektoren. Tværfaglig analyse af medicineringsfejl i et lokalområde – Evalueringsrapport
Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhed i primærsektoren.Tværfaglig analyse af medicineringsfejl i et lokalområde – Evalueringsrapport. Danmark: Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2006.
Rapporten beskriver hvordan man kan arbejde med tværfaglige analyser af medicineringsfejl indsamlet i et lokalområde. Til at analysere de alvorlige hændelser er der brugt en tværfaglig kerneårsagsanalyse. Rapporten beskriver resultaterne af evalueringen af metoden, af det udviklede materiale og af forløbet.
Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patient og egen læge - kræver log ind
Rabøl R, Arrøe GR, Folke F, et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patient og egen læge. Ugeskrift for læger 2006;168(13):1307-1310.
Studiet konkluderer, at der er en høj forekomst af uoverensstemmelser mellem patientens og egen læges medicinoplysninger i forbindelse med indlæggelse på en medicinsk afdeling. En stor del af uoverensstemmelser kan kategoriseres som klinisk relevante eller alvorlige.
Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review
Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Journal of compilation. 2006;(63)2:136-147.
Undersøgelsen identificerer, hvilke medicingrupper der hyppigst er årsag til hospitalsindlæggelser. Endvidere beskriver undersøgelsen i hvor stort omfang medicineringsfejlene er associeret med problemer i forbindelse med receptudskrivelse, adherence og regulering af medicin.
Patient Reports of Preventable Problems and Harms in Primary Health Care
Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, Engel JD, Laviest TA, Vincent C & Frankel RM, Patient Reports of Preventable Problems and Harms in Primary Health Care. Annals of Family Medicine. 2004;2(4):333-340
I studiet undersøges, hvilke medicineringsfejl der har størst relevans i primærsektoren. Et fund i undersøgelsen var, at patienten lagde størst vægt på de psykiske konsekvenser ved fejlmedicinering og ikke de fysiske konsekvenser der ellers er tradition for at have fokus på.
Health Technology Assessment Perspective on Prescription Writing
Andersen SE. Health Technology Assessment Perspective on Prescription Writing. Danmark: Københavns Universitet; 2002.
Afhandlingen belyser problemstilling ved lægemiddelordination og overdragelsen af dette ansvaret mellem faggrupper samt mellem den primære og sekundære sektor.
Analysemetoder
Mckay J, Bradley N, Lough M et al. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Family Practice. 2009;10.
Artiklen konkluderer, at analysemetoden SEA (Significant Events Analysis) er en potentiel metode for praktiserende læger til at undersøge og drage lære af kvalitetsproblematikker og herunder også de, som udgør en risiko for patienterne.
Patientevaluering af sundhedsvæsnet - kræver log ind
Heje HN, Gur R, Vedsted P. Patientevaluering af sundhedsvæsnet. Ugeskrift for læger. 2009;171(20):1666-1670.
Artiklen vurderer anvendelsen patientevalueringer som et kvalitetsmåleinstrument i sundhedsvæsnet og redegør kort for, hvor udbredt det er at benytte patientevalueringer i arbejdet med kvalitetsudvikling.
Safer pharmacy practice: a preliminary study of significant events analysis and peer feedback
Bradley NA, Power A, Hesselgreaves H, MCMillan F & Bowie P, Safer pharmacy practice: a preliminary study of significant events analysis and peer feedback. International Journal of Pharmacy Practice, 2009;17(5):283-291
Det konkluderes i studiet, at farmaceuter er i stand til at benytte redskabet Significant Event Analysis (SEA) på en tilfredsstillende måde. Endvidere konkluderes det, at SEA samt feedback fra kolleger har en potentiel rolle i forhold til at styrke kvaliteten og sikkerheden i farmaceutisk praksis.
The preliminary development and testing of a global trigger tool to detect error and patient harm in primary care records
Wet C, Bowie P. The preliminary devolopment and testing of a global trigger tool to detect error and patient harm in primary care records. Post Graduate Medical Journal. 2009;85:176-180.
I Undersøgelsen udvikles og testes analysemetoden global trigger tool med henblik på at identificere fejl og utilsigtede hændelser i primærsektoren. Dette viste, at Global Trigger Tool er en velegnet og meget pålidelig metode til at identificere potentielle patientsikkerhedsproblemer. Metoden er dog mere hensigtsmæssig i forhold til forskning end som en audit teknik.
Evaluation and development of integrated teams: The use of Significant Event Analysis
Rees G, Edmunds S & Huby G. Evaluation and development of integrated teams: The use of Significant Event Analysis. Journal of Inte professional Care. 2005;19(2):125-136
Denne undersøgelse bygger på en workshop bestående af teams i den primære sundhedssektor. Workshoppens formål er at undersøge, hvorvidt SEA er et velegnet værktøj i forhold til at teams foretager deres egen evaluering uden ekstern facilitator. Endvidere diskuteres barriere ved SEA.
Det kommunale område
Den kommunale plejesektor
Adverse events experienced by homecare patients: a scoping review of the literature
Masotti P, Mccoll MA & Green M. Adverse events experienced by homecare patients: ascopeing review of the literature. International Journal for Quality in Health Care. 2010 22(2):115-125.
Artiklen er et litteratur review af hvilke erfaringer, der er med utilsigtede hændelser blandt patienter i det kommunale område.
Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor
Jensen ML, Pedersen KZ. Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor. København: DSI Dansk sundhedsinstitut; 2010.
Rapporten belyser arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelse i den kommunale plejesektor. Rapporten er lavet af Dansk Sundheds Institut (DSI) og er bestilt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden.
Compering the Safety Culture of Nursing Homes and Hospitals
Castle N, Wagner LM, Perera S, et al. Compering the Safety Culture of Nursing Homes and Hospitals. Journal of Applied Gerontology. 2009: 1-22.
Formålet med studiet er at sammenligne sikkerhedskulturen på plejehjem og hospitaler. Det konkluderes i undersøgelsen, at sikkerhedskulturen på plejehjem, på en række områder, er mere gunstig end sikkerhedskulturen på hospitaler. En vurdering af patientsikkerheden på plejehjem kan være med til at identificere indsatsområder.
Et plus for patientsikkerhed og arbejdsmiljø. Færre fejl – bedre arbejdsmiljø
Kristensen E, Iskov S. Et plus for patientsikkerhed og arbejdsmiljø. Færre fejl – bedre arbejdsmiljø. Infoa. 2009;(3): 8-11.
Artiklen sætter fokus på relevansen i at indrapportere utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor, da det kan være med til at forbedre arbejdsprocesser, hvilket både mindsker fejl og skaber et mere sikkert arbejdsmiljø. Der gives eksempler på utilsigtede hændelser i hjemmeplejen og på plejehjem.
Certified Nursing Assistants' perceptions of Nursing Home Patient Safety Culture: Is There a Relationship of Clinical or Workforce Outcomes? A Dissertation
Bonner AF. Certified Nursing Assistants' perceptions of Nursing Home Patient Safety Culture: Is There a Relationship of Clinical or Workforce Outcomes? A Dissertation. University of Massachusetts. 2008
Utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen – En pilotundersøgelse på to regionale hjemmeplejekontorer
Christensen M, Nielsen AJ, Utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen – En pilotundersøgelse på to regionale hjemmeplejekontorer. Danmark: DSI Institut for sundhedsvæsen; 2006.
Rapporten beskriver en undersøgelse af patientsikkerheden i den kommunale hjemmesygepleje. Formålet har været at belyse omfanget og arten af utilsigtede hændelser i den kommunale hjemmesygepleje, at belyse det sundhedsfaglige personales holdninger, behov og ønsker til et rapporteringssystem med hensyn til disse hændelser, samt endelig at belyse hvad man må tage i betragtning ved en implementering af et fremtidigt
rapporteringssystem i den kommunale hjemmesygepleje.
Praksissektoren
Almen praksis
Patient Safety in Primary Care: a survey of general practitioners in the Netherlands
Gaal S, Verstappen W & Wensing M, Patient Safety in Primary Care: a survey of general practitioners in the Netherlands. Health Service Research. 2010;10(21)
Formålet med undersøgelsen var at klargøre, hvilket syn praktiserende læger i Holland har på patientsikkerhed og hvilke faktorer de opfatter som en del af patientsikkerhed. En faktor, som viste at sig spille en væsentlig rolle, var patient-læge forholdet.
Patientsikkerhed i din praksis - kræver log ind
Wichmand S, Johansen LG, Hellebek T & Vestergaard M, Patientsikkerhed i din praksis. Månedsskrift for praktisk lægegerning. 2010;årgang 88
Artiklen er en del af en miniserie om utilsigtede hændelser. Artiklen giver et konkret eksempel på, hvordan man i almen praksis kan arbejde med utilsigtede hændelser, og hvordan dette arbejde kan gøre en forskel i forhold til at forbedre patientsikkerheden.
Fem Skarpe til Uwe Jansen - kræver log ind
Bundgaard B. Fem skarpe til Uwe Jansen. Ugeskrift for læger. 2009;171(8):586.
Et interview med landets første akkrediterede praktiserende læge.
Få millioner kan hjælpe patienter
Crone M., Nielsen LH, Krogh K. Få millioner kan hjælpe patienter. Berlingske Tidende. 19.08.2009; 20:55
Artiklen beskriver, hvordan en sammenkobling af e-journaler og journaler fra de praktiserende læger kan give et bedre informationsgrundlag til vagtlæger.
Kvalitetskontrol - nu også i almen praksis - kræver log ind
Bundgaard B. Kvalitetskontrol – nu også i almen praksis. Ugeskrift for læger.2009;171(8):582.
En beskrivelse af elementer som kan være med til at skabe erfaringer til udviklingen af kvalitetsmodellen for almen praksis.
Utilsigtede hændelser – patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis - kræver log ind
Simonsen M, Simonsen PG, Hellebæk T. Utilsigtede hændelser – patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis. Månedsskrift for praktisk lægegerning. 2009;87: 540-540.
Artiklen beskriver, hvad den udvidede patientsikkerhedslov vil betyde i praksissektoren.
Mulighed for kvalitetsudvikling i almen praksis gennem arbejdet med utilsigtede hændelser - kræver log ind
Mikkelsen TH, Rubak JM, Olesen F. Mulighed for kvalitetsudvikling i almen praksis gennem arbejdet med utilsigtede hændelser. Ugeskrift for læger 2004;166(19):1770.
I artiklen gennemgås tre forskellige metoder til at arbejde med utilsigtede hændelser som et redskab til kvalitetsudvikling inden for almen praksis. Det drejer sig om det svenske Lex Maria, det engelske Signifikant Event Audit (SEA) samt Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) under LINNAEUS-PC. Artiklen indeholder også en tabel med overordnede hændelsestyper i almen praksis samt forskellige bud på definitionen af en UTH.
Praktiserende lægers holdning til rapportering af læring fra utilsigtede hændelser - kræver log ind
Mikkelsen TH, Rubak JM, Olesen F. Praktiserende lægers holdning til rapportering af læring fra utilsigtede hændelser. Ugeskrift for læger. 2004;166:1766-1769.
Undersøgelsen er foretaget af Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus og er baseret på tre fokusgruppeinterviews med i alt 17 praktiserende læger. Interviewene viste, at praktiserende læger kan se fordele ved arbejdet med utilsigtede hændelser både i forhold til kvalitetsudviklingen og til lægernes arbejdsmiljø i almen praksis.
Kiropraktik
Safety of Chiropractic Interventions – A Systematic review - kræver log ind
Gouveia LO, Casanho P, Ferreira JJ. Safty of Chiropractic Interventions – A systematic review. Spine. 2009;34(11):405-413.
En systematisk litteraturgennemgang med henblik på at identificere problemområder i forhold til patientsikkerhed inden for kiropraktik.
Apotekervæsenet
Håndskrevne recepter – en trussel mod patientsikkerheden
Andersen JR, Olsen AE. Håndskrevne recepter – en trussel mod patientsikkerheden. København: Christianshavn Apotek; 2006.
Rapporten beskriver problemer med fejludleveringer af medicin på apoteket i forbindelse med håndskrevne recepter og kommer med forslag til mulige løsninger.
Apotekets forebyggelse af fejl – Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser
Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Apotekets forebyggelse af fejl – Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Danmark: Danmark: Apotekerforening, Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2005.
Rapport om hvilke typer fejl der sker på apoteket samt hvordan de kan forebygges. Data er analyseret ved hjælp af aggregerede kerneårsagsanalyser.