Patientsikkerhed i primærsektoren – eksempler på utilsigtede hændelser
Fra efteråret 2010 bliver patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats.
Dette betyder at vi nu systematisk og konsekvent skal lære af de utilsigtede hændelser der finder sted, også indenfor disse områder.
Forudsætningen for at kunne lære af en utilsigtet hændelse er, at man kan genkende den.
Derfor har Dansk Selskab for Patientsikkerhed samlet en række eksempler for at illustrere, hvilke typer af hændelser, der kan forekomme indenfor de forskellige områder af primærsektoren.
Se eksempelsamlingen her
Publikationen kan rekvireres i begrænset omfang ved henvendelse til Dansk Selskab for Patientsikkerhed på 36322171
Eksempler på utilsigtede hændelser
Her kan du læse nogle cases med utilsigtede hændelser i primærsektoren. De er inspireret af virkelige hændelser og illustrerer et spektrum af problemstillinger, der vil være blandt de hyppigst rapporterede fra primærsektoren.
Hændelserne indeholder også forslag til handlingsplaner. Det er vigtigt at understrege, at der ved hændelsesanalyser kan identificeres andre årsager til hændelserne end de anførte. Handlingsplanerne skal derfor betragtes som eksempler til inspiration for patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren.
Utilsigtede hændelser i sektorovergange
Det kan være svært at definere, hvad en utilsigtet hændelse i sektorovergange kan være. Vi har samlet en række eksempler på dette. Samlingen kan downloades her
Cases
Case 1 - Faldulykke på plejehjem