Eksempler på utilsigtede hændelser
Forudsætningen for at kunne lære af en utilsigtet hændelse er, at man kan genkende den.
Derfor har Dansk Selskab for Patientsikkerhed samlet en række eksempler, for at illustrere hvilke typer af hændelser, der kan forekomme indenfor de forskellige områder af primærsektoren.
Utilsigtede hændelser i primærsektor
Patientsikkerhed i primærsektoren - eksempler på utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser i sektorovergange
Det kan være svært at definere, hvad en utilsigtet hændelse i sektorovergange kan være. Vi har samlet en række eksempler på dette. Samlingen kan downloades her
Cases
Her kan du læse nogle cases med utilsigtede hændelser i primærsektoren. De er inspireret af virkelige hændelser og illustrerer et spektrum af problemstillinger, der vil være blandt de hyppigst rapporterede fra primærsektoren.
Hændelserne indeholder også forslag til handlingsplaner. Det er vigtigt at understrege, at der ved hændelsesanalyser kan identificeres andre årsager til hændelserne end de anførte. Handlingsplanerne skal derfor betragtes som eksempler til inspiration for patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren.
Case 1 - Faldulykke på plejehjem
Case 2 - Medicin-overdosering på botilbud for psykisk syge
Case 3 - Medicin-overdosering i hjemmeplejen/almen praksis