Danske publikationer om patientsikkerhed
2010
Patientsikkerhed i primærsektoren – eksempler på utilsigtede hændelser
Dansk Selskab for Patientsikkerhed har samlet en række eksempler for at illustrere, hvilke typer af hændelser, der kan forekomme indenfor forskellige områder af primærsektoren.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed har fået udarbejdet en interviewundersøgelse af patienters, klinikeres og afdelingslederes ønsker til den lokale dialog når patienter klager til patientombuddet.
Patientsikkerhed og selvmordsforebyggelse
Bogen viser hvordan fysiske rammer kan gøre en forskel, når det drejer sig om at forebygge selvmord blandt patienter, der er indlagt. Med afsæt i viden og erfaringer fra nationale og internationale kilder, vises en række forslag til tiltag, der kan bidrage til øget patientsikkerhed.
2009
Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009 Rapport
Strategi for sikker medicinering
Dansk Selskab for Patientsikkerhed har i 2009 revideret strategien på medicinområdet, så den passer til udfordringerne i de kommende år.
Der er udarbejdet en rapport og en strategi.
Patientevaluering af sundhedsvæsnet
Heje HN, Gur R, Vedsted P. Patientevaluering af sundhedsvæsnet. Ugeskrift for læger. 2009;171(20):1666-1670.
Artiklen vurderer anvendelsen patientevalueringer som et kvalitetsmåleinstrument i sundhedsvæsnet og redegør kort for, hvor udbredt det er at benytte patientevalueringer i arbejdet med kvalitetsudvikling.
2008
Årsrapport 2008 DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Sundhedsstyrelsen 2009. Gennemgår årets rapporteringer til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
.
Fra lægemiddelsikkerhed til patientsikkerhed
Hver gang et lægemiddel trækkes tilbage fra markedet på grund af nyopdagede sikkerhedsproblemer, melder der sig naturligt et spørgsmål: kunne sikkerhedsproblemerne have været identificeret tidligere? Med denne rapport vil Dansk Selskab for Patientsikkerhed gerne tage fat på den diskussion. Det er gjort ved dels at gennemgå et par internationale rapporter, dels ved at se på nogle af de problemstillinger, der er rejst til diskussion i Danmark.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2008. En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udarbejdet dette forslag til, hvordan man siger undskyld til patienter, der har været udsat for en alvorlig utilsigtet hændelse.
Patientsikkerhed og sygehusbyggeri
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden 2008. Pjece med eksempler på utilsigtede hændelser, der har relation til de fysiske rammer på et sygehus. Beskrivelserne er suppleret med nogle spørgsmål, der er relevante i forbindelse med planlægning af byggeprojekter.
Evaluering af patientsikkerhedsrunder på Hillerød Hospital
Hillerød Hospital har arbejdet systematisk med patientsikkerhedsrunder. Hospitalets Kvalitets-, Forsknings- og Udviklingsafdeling har efterfølgende udarbejdet en evaluering af runderne i poster-form. Se læringssættet om patientsikkerhedsrunder her.
Patientperspektivet som grundlag for forbedring af det tværsektorielle samarbejde
Gut R, Freil M. Patientperspektivet som grundlag for forbedring af det tværsektorielle samarbejde. Månedsskrift for lægegerning. 2008;86:69-75
Artiklen illustrerer, hvordan dårlige patientoplevelser mellem primær- og sekundærsektoren, såsom for lidt kontinuitet, utilstrækkelig udveksling af information og mangel på samarbejde mellem de to sektorer, blev brugt i et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt.
2007
Utilsigtede hændelser ved sektorskifte
I løbet af 2006 - 2007 har der i almen praksis – i den nuværende Region Hovedstaden – været kørt 3 projekter om utilsigtede hændelser ved skifte mellem sekundær og primær sektor. Ved projekternes udløb i foråret 2007 har de været genstand for en kvantitativ og en kvalitativ evaluering. Denne rapport vedrører den kvalitative evaluering.Hensigten med den kvalitative evaluering er at belyse samarbejdsrelationerne mellem primær og sekundær sektor om utilsigtede hændelser ved sektorskifte.
Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt - 2007
Enheden for brugerundersøgelser 2008. Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Undersøgelsen omhandler blandt andet patientoplevede fejl. 24 % af patienterne angiver, at de har oplevet fejl. Heraf angiver 54 %, at de selv opdagede fejlen.
Årsrapport 2007 DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database
Sundhedsstyrelsen 2008. Gennemgår årets rapporteringer til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Fysiske rammer spiller en rolle for patientsikkerhed
Elisabeth Brøgger Jensen. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. September 2007.
Hjemmebesøg forebygger genindlæggelser
Jensen UJ. Hjemmebesøg forebygger genindlæggelser. Ugeskrift for læger. 2007;169(7):626.
Reportagen beskriver kort et projekt omhandlende opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus samt et projekt om at følge ældre patienter hjem efter sygehusophold. Begge disse projekter konkluderer, at denne form for samarbejde mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger mindsker forekomsten af genindlæggelser.
2006
Årsrapport 2006 DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database
Sundhedsstyrelsen 2007. Gennemgår årets rapporteringer til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Patientsikkerhed i Den Danske Kvalitetsmodel
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2006.
Katalog der giver inspiration til, hvordan patientsikkerhed kan tænkes ind i de 13 temaer i Den Danske Kvalitetsmodel.
Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2006.
Rapporten beskriver hvordan man kan arbejde med tværfaglige analyser af medicineringsfejl indsamlet i et lokalområde. Til at analysere de alvorlige hændelser er der brugt en tværfaglig kerneårsagsanalyse. Rappporten beskriver resultaterne af evalueringen af metoden, af det udviklede materiale og af forløbet.
Øvrige produkter fra projektet:
Introduktion Gennemgang af viden fra primærsektoren Indsamling af hændelser Skema til rapportering Vejledning til rapportering Kerneårsagsanalyse illustreret med eksempel Medicineringsveje Case om Celebra og Todolac
Sundhedsvæsenets havarikommission finder årsagen
Sygeplejersken nr.10 2006. Artikel af Elisabeth Brøgger Jensen om kerneårsagsanalysemetoden.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed m.fl. 2006. Informationsfolder til patienter om behandling med Methotrexat-tabletter.
Patientens bog. En guide til et sikkert behandlingsforløb
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden 2006. Guide, der giver patienter redskaber til at være aktive og medvirke til et sikkert behandlingsforløb. Patientens bog er gratis og kan bestilles af alle interesserede på http://www.sikkerpatient.dk/
Håndskrevne recepter - en trussel mod patientsikkerheden
Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen. Christianshavns apotek 2006.
Rapporten beskriver problemer med fejludleveringer af medicin på apoteket i forbindelse med håndskrevne recepter og kommer med forslag til mulige løsninger.
Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital
H:S Hvidovre Hospital og H:S Enhed for Patientsikkerhed 2006.
Rapporten kommer med konkrete anbefalinger til forbedring af patientsikkerheden på medicinske afdelinger, og generelt, og peger blandt andet på behovet for øget ledelsesinvolvering.
En sammenfatning af rapporten er publiceret:
Patientsikkerhed - hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring. H:S Hvidovre Hospital og H:S Enhed for Patientsikkerhed 2006.
Gyntelberg F et al. 2006.
Tværsnitsundersøgelse hvor læger og sygeplejersker vurderer kvaliteten af egen eller pårørendes hospitalsindlæggelse.
Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus
Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L et al. Medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehus. Ugeskrift for læger 2006;168(35):2887-2890.
Undersøgelsen konkluderer, at der på tværs af den primære- og sekundære sundhedssektor forekommer en betydelig andel af medicineringsfejl ved indlæggelse på sygehuse. Endvidere konkludere undersøgelsen, at den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) ikke kan erstatte den traditionelle medicinanamnese, dog kan den medvirke til at forbedre indlæggelsesforløbet.
Patientsikkerhed i primærsektoren. Tværfaglig analyse af medicineringsfejl i et lokalområde – Evalueringsrapport
Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhed i primærsektoren.Tværfaglig analyse af medicineringsfejl i et lokalområde – Evalueringsrapport. Danmark: Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2006.
Rapporten beskriver hvordan man kan arbejde med tværfaglige analyser af medicineringsfejl indsamlet i et lokalområde. Til at analysere de alvorlige hændelser er der brugt en tværfaglig kerneårsagsanalyse. Rapporten beskriver resultaterne af evalueringen af metoden, af det udviklede materiale og af forløbet.
Maksimal dosisdispensering – en ny teknologi i den danske sundhedssektor
Lee A, Gundgaard J, Haugebølle LS et al. Maksimal dosisdispensering – en ny teknologi i den danske sundhedssektor. Månedsskrift for praktisk lægegerning. 2006;84: 735-746.
I artiklen præsenteres en medicinsk teknologivurdering (MTV) af maksimal dosisdispensering, dvs. fordele og ulemper vurderes. Endvidere vurderes det bl.a. hvilke rolle de forskellige aktører i primærsektoren har i forhold til maksimal dosisdispensering.
2005
Håndbog i kerneårsagsanalyse
Håndbog udarbejdet som vejledning til arbejdet med kerneårsagsanalyser. Bogen koster 40,- kr. og kan bestilles hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Årsrapport 2005 DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database
Sundhedsstyrelsen 2006. Gennemgår årets rapporteringer til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser
Danmarks Apotekerforening, Phamakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2005.
Rapport om hvilke typer fejl der sker på apoteket samt hvordan de kan forebygges. Data er analyseret ved hjælp af aggregerede kerneårsagsanalyser.
Rapportsammenfatning
Teknisk rapport
Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemiddel Information A/S 2005.
Gennemgang af den videnskabelige litteratur om beslutningsstøtte, beskrivelse af de erfaringer der er på området i Danmark og internationalt, samt anbefalinger til hvordan et beslutningsstøttesystem bør konstrueres.
Specifikke patientsikkerhedsstandarder - udvalgte procedurer med forbedringspotentiale
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen 2005.
Beskrivelse af 22 konkrete områder, hvor patientsikkerheden kan forbedres.
2004
Årsrapport 2004 DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database
Sundhedsstyrelsen 2005. Gennemgår årets rapporteringer til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Den elektroniske patientjournal og medicinsk arbejde - reorganisering af roller, ansvar og risici på sygehuse
Signe Svenningsen. Handelshøjskolens Forlag 2004.
Denne bog peger på nogle af de udfordringer og valg, som opstår, når man går fra papirjournal til elektronisk patientjournal, fx ændring af arbejdsopgaver.
Patientsikkerhedens blinde vej
Eva Simonsen. Forlaget Simonsen 2004. En personlig beretning om en alvorlig utilsigtet hændelse set fra en pårørendes synsvinkel.
2003
Håndbog i kerneårsagsanalyse
Dansk Selskab for patientsikkerhed 2003. Guide der beskrivelser kerneårsagsanalysemetoden skridt for skridt.
Patientsikkerhed - fra sanktion til læring
(Red.) Beth Lilja Pedersen og Torben Mogensen. Munksgaard Danmark 2003.
Bogen anlægger et lærende og systemorientet perspektiv på patientsikkerhedsarbejdet.
Klinisk risikostyring - En MTV-analyse af implementering på en dansk fødeafdeling
Pedersen BL, Folkersen J, Kildemoes HW et al. H:S Hvidovre Hospital 2003.
Rapporten beskriver et projekt, hvor klinisk risikostyring blev afprøvet som konkret metode til forebyggelse af skader på indlagte patienter.
Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, januar 2003.
2002
Hermann N, Andersen HB, Schiøler T et al. Forskningscenter Risø 2002.
Rapporten, der blandt andet bygger på fokusgruppeinterviews med sundhedspersonale, kom til at danne baggrund for Lov om patientsikkerhed, idet den kommer med anbefalinger til, hvordan et nationalt system for rapportering af utilsigtede hændelser bør udformes.
Health Technology Assessment Perspective on Prescription Writing
Stig Ejdrup Andersen. University of Copenhagen 2002.
2001
Utilsigtede hændelser på danske sygehuse
Schiøler T, Lipczak H, Frølich A et al. DSI Institut for Sundhedsvæsen. September 2001. Den danske pilotundersøgelse, der viste, at 9% af alle indlagte patienter, kommer ud for en utilsigtet hændelse.
Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler
Schiøler T, Lipzak H, Pedersen BL et al. Ugeskr Læger 2001; 163 (39): 5370-8.
Artikel i Ugeskrift for Læger om den danske pilotundersøgelse Utilsigtede hændelser på danske sygehuse.