Sikker Medicinering
Medineringsfejl er den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse
I 2009 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 32 % af alle de hændelser, der blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database.
- Medicineringsfejl forekommer i alle trin i medicineringsprocessen på sygehusene
- Der er fejl i ca. halvdelen af ordinationerne i overgangene mellem sygehus og primærsektor
Fokus på brugeren skaber færre fejl
Arbejdet med at forebygge medicineringsfejl har i de første mange år været, at forebygge simple fejl som forvekslinger af to forskellige lægemidler.
I dag er det velkendt, hvordan man kan forebygge disse typer fejl – først og fremmest ved at have fokus på brugeren, når man designer emballage og navne til produkterne. Desuden ved at man aflæser stregkoder, i forbindelse med at lægemidler hældes op til patienterne.
Design af labels til medicin
I 2007 udskrev Dansk Selskab for Patientsikkerhed en designkonkurrence i samarbejde med TrygFonden og Amgros, for at sætte fokus på hvordan man kunne designe labels til medicin mere patientsikkert.
Her kan ses præsentation af vinderprojektet
Her kan ses video om vindereprojektet
Det kan man gøre
Medicineringsfejl skal bekæmpes på mange måder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har prioriteret følgende indsatsområder:
- Medicin-ordinationssystemer, herunder adgang til beslutningsstøtte og fokus på risikolægemidler
- Uddannelse i medicinering for især social- og sundhedshjælpere/ assistenter, socialpædagoger og ufaglærte
- Sammenhængende forløb - herunder adgang til medicingennemgange, sikker brug af det kommende fælles medicinkort, og sikker brug af dosisdispensering
- Bedre og ens klassifikation af medicineringsfejl i forskningssammenhæng