Sikker Medicinering
Medineringsfejl er den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse
I 2009 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin 32 % af alle de hændelser, der blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database.
- Medicineringsfejl forekommer i alle trin i medicineringsprocessen på sygehusene
- Der er fejl i ca. halvdelen af ordinationerne i overgangene mellem sygehus og primærsektor
Fokus på brugeren skaber færre fejl
Arbejdet med at forebygge medicineringsfejl har i de første mange år været, at forebygge simple fejl som forvekslinger af to forskellige lægemidler.
I dag er det velkendt, hvordan man kan forebygge disse typer fejl – først og fremmest ved at have fokus på brugeren, når man designer emballage og navne til produkterne. Desuden ved at man aflæser stregkoder, i forbindelse med at lægemidler hældes op til patienterne.
Det kan man gøre
Medicineringsfejl skal bekæmpes på mange måder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har prioriteret følgende indsatsområder:
- Medicin-ordinationssystemer, herunder adgang til beslutningsstøtte og fokus på risikolægemidler
- Uddannelse i medicinering for især social- og sundhedshjælpere/ assistenter, socialpædagoger og ufaglærte
- Sammenhængende forløb - herunder adgang til medicingennemgange, sikker brug af det kommende fælles medicinkort, og sikker brug af dosisdispensering
- Bedre og ens klassifikation af medicineringsfejl i forskningssammenhæng