Anbefalinger vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren

To arbejdsgrupper har arbejdet med emnet. En gruppe nedsat af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og en gruppe nedsat af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). I fællesskab er grupperne nået frem til en række anbefalinger, som Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse støtter. Anbefalingerne er følgende:

 Lovgivningens nuværende definition af en utilsigtet hændelse bør fastholdes, dog er der behov for ændring ift. ”ophold på sygehus”; man kan også overveje at inddrage ”som følge af mangel på pleje” i definitionen;

§ 198, stk. 3 ”Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.” 

Registrering og rapportering af utilsigtede hændelse bør ske med udgangspunkt i det lærende princip. Formålet med registreringen er læring og ikke kontrol og sanktion. 

Hændelseskategorierne for primærsektoren bør principielt være identiske med de hændelseskategorier, der anvendes i sekundærsektoren.

Det anbefales, at man i begyndelsen søger at koncentrere rapporteringen til utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorskift og medicineringsfejl, men at sundhedspersoner i øvrigt kan rapportere hændelser efter eget skøn.

Hændelsesklassificeringsscore (SAC) bør også benyttes i primærsektoren, dog tilrettet eventuelle nødvendige justeringer.

Alle sundhedspersoner - herunder også apotekere og apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer samt alle faggrupper inden for hjemmeplejen, der er involveret i pleje- og praksishjælp - der bliver opmærksom på eller er involveret i en fejl eller utilsigtet hændelse bør have pligt til at rapportere. 

 
Lovgivningens nuværende formulering vedrørende sundhedspersoners retsstilling ved rapportering bør fastholdes;

§ 6. ”En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene.”

     
Der bør lokalt/kommunalt/regionalt etableres en patientsikkerhedsorganisation, der på et operationelt og strukturelt niveau understøtter både faglig analyse og sikrer en tværfaglig læring og handling.

Rapporteringssystemet for primærsektoren bør i lighed med sekundærsektoren inddeles i tre niveauer; landsplan, regionalt/kommunalt og lokalt (institution/praksis).

Der bør uddannes en lokal riskmanager og patientsikkerhedsnøglepersoner, der ved behov kan bistå det berørte personale i rapporteringen. Ligesom patientsikkerhedsnøglepersonen kan medvirke i det opfølgende analysearbejde.

Der bør tages stilling til, hvordan der kan etableres omsorgsforanstaltninger ift. personalet i primærsektoren som har været involveret i eller været udsat for en utilsigtet hændelse.

Tekniske løsninger bør nøje overvejes inden ibrugtagning af et udvidet rapporteringssystem, således at man får de oplysninger og informationer, der skal bruges samtidig med, at data fremstår på en overskuelig og anvendelig måde. For at sikre sammenhængende patientforløb, anbefales det at eventuelle juridiske problemstillinger i forbindelse med tværsektoriel udveksling af informationer løses.

Det anbefales, at der i første omgang udvælges et begrænset indsatsområde (sektorskift og medicineringsfejl) som evalueres. Erfaringer fra projekter i primærsektoren bør inddrages og tages til efterretning i det videre arbejde.

Form og indhold af feedback, læring og formidling på alle niveauer bør fra begyndelsen medtænkes og kvalitetssikres.