Aggregeret årsagsanalyse

Hvad er en aggregeret årsagsanalyse?
En aggregeret årsagsanalyse er en analyse af flere hændelser af samme karakter opsamlet over en given tidsperiode. I en aggregeret analyse udvælges et problemområde, som herefter analyseres på samme måde som en kerneårsagsanalyse, dvs. der identificeres kerneårsager og udarbejdes handlings- og monitoreringsplaner. Da analyserne foretages på baggrund af aggregerede data og ikke ud fra enkelte hændelser, kan de i modsætning til en kerneårsagsanalyse planlægges i god tid.

Hvornår gennemføres aggregerede årsagsanalyser?
Den aggregerede analyse benyttes, hvor der forventes at være stor hyppighed af utilsigtede hændelser og hvor der kan være læring i at betragte hændelserne tematisk. Patientfald eller medicineringsfejl er eksempler på hyppigt forekommende utilsigtede hændelser og kan være relevante områder at foretage aggregerede analyser indenfor.

Hvordan gennemføres en aggregeret kerneårsagsanalyse?
En aggregeret kerneårsagsanalyse gennemføres af et team bestående af en leder med beslutningskompetence, frontliniepersonale og fagkyndige indenfor det område, der er genstand for analysen. Drejer det sig fx om medicineringsfejl, vil en farmaceut, en læge og en sygeplejerske typisk deltage i analysen. Drejer det sig om patientfald vil det fx være relevant foruden en læge og plejepersonale, at en fysioterapeut eller ergoterapeut deltager. Desuden deltager en analysekyndig, fx en risikomanager, der er ansvarlig for udarbejdelse af analyserapporten.

Ud fra oplysninger fra de rapporterede utilsigtede hændelser udarbejdes en deskriptiv statistik. Ved hjælp af denne og frontliniepersonernes viden om, hvordan processen normalt forløber, identificerer teamet herefter en række overordnede risikoområder. Og teamet prioriterer, hvad der skal være genstand for den videre analyse. Derefter foretages en systematisk afdækning af litteraturen og der tages eventuelt kontakt til andre afdelinger for at høre, hvordan de håndterer risikoområdet.

Analysen gennemføres over et til tre møder af ca. to timers varighed. Der udarbejdes en analyserapport med anbefalinger til forbedringer og en formidlingsplan for analysens resultat.