Fejlkildeanalyse

Hvad er en fejlkildeanalyse?
En fejlkildeanalyse i sundhedsvæsenet er en teambaseret risikoanalyse, der systematisk identificerer risikable arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces. Ved at beskrive arbejdsprocesser ved hjælp af forløbsdiagrammer afdækkes mulige fejlkilder og årsager til fejl.

Hvorfor gennemføre fejlkildeanalyse?
Formålet er at forudse og forebygge problemer og fejl, før de opstår, ved at forbedre sikkerheden i de enkelte trin i en arbejdsproces.

Hvornår gennemføres fejlkildeanalyser?
Analyseformen er bedst, hvor der er tale om arbejdsprocesser, der er så komplekse, at sund fornuft og almindelige problemløsningsmetoder ikke er tilstrækkelige til at afdække risikable arbejdsgange.
Da processen er omfattende, er det vigtigt at prioritere indenfor hvilke områder, der bør gennemføres en analyse. Fx områder, hvor kvalitetsbrist har betydning for den enkelte patient i forbindelse med et specifikt behandlingsforløb. Eller områder hvor et pludseligt kvalitetsbrist har betydning for mange patienter samtidigt, fx nedbrud af telefoner eller problemer i vandforsyningen.

Hvordan gennemføres fejlkildeanalyser?
Fejlkildeanalysen gennemføres af et tværfagligt sammensat analyseteam med eksperter indenfor det område, fejlkildeanalysen vedrører. Det er også en god idé, at der i analyseteamet er personer, der kan anskue problemstillingen med nye øjne.

Teamet udarbejder procesbeskrivelser og forløbsdiagrammer og finder på baggrund heraf kerneårsager til fejlkilderne. Der foretages en risikovurdering og en beslutningsanalyse. Herefter designes eller redesignes arbejdsgange og processer, og der udarbejdes monitoreringsplaner for særligt kritiske steder i forløbet.