Kerneårsagsanalyse

Hvad er en kerneårsagsanalyse?
En kerneårsagsanalyse er en teambaseret og grundig analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Det er en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer om en alvorlig utilsigtet hændelse for at finde frem til de grundlæggende årsager til hændelsen.

Hvorfor gennemføres kerneårsagsanalyser?
For at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En kerneårsagsanalyse vil altid munde ud i forslag til konkrete initiativer, der vil mindske risikoen for, at samme type hændelse sker igen. Derudover kan det at deltage i kerneårsagsanalyser være et stærkt redskab til at opbygge en sikkerhedskultur i en afdeling.

Hvornår gennemføres en kerneårsagsanalyse?
En kerneårsagsanalyse er en forholdsvis omfattende proces. Derfor gennemføres den hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der medførte alvorlig skade på patienten eller kunne have gjort det, hvis ikke der blev grebet ind i tide. 

Ved hjælp af Sac Matrix Score systemet kan man vurdere, om man bør udføre en kerneårsagsanalyse. Når man scorer en hændelse efter dette system opnås en talværdi, der er vejledende for hvilke metoder, der skal tages i brug til den efterfølgende håndtering af hændelsen. Hændelser der opnår score 3 bør følges op af en kerneårsagsanalyse.

Hvordan gennemføres en kerneårsagsanalyse?
Analysen udføres af et team, der er specielt sammensat til at belyse den konkrete hændelse. Det er ledelsens ansvar at beslutte, at en kerneårsagsanalyse skal igangsættes, ligesom det er ledelsens forpligtelse at nedsætte teamet og sørge for de tidsmæssige rammer for analysen. En person med ledelsesansvar er en del af teamet, idet alene ledelsen har mulighed for at gennemføre den handlingsplan, som analysen munder ud i.

Udover teammedlemmer med ledelseskompetence og en person med kendskab til analysemetoden (fx en risikomanager) skal også medarbejdere, der direkte eller indirekte var involveret i den utilsigtede hændelse, deltage i analysen.

Analysen gennemføres på to til tre møder af to timers varighed. Til det første møde er der udarbejdet et kronologisk hændelsesforløb, som teamet skal være enige om. Ud fra hændelsesforløbet identificeres kerneårsager, og analysen besvarer spørgsmålene:

• Hvad skete der?
• Hvorfor kunne det ske?
• Og hvordan forhindrer man, at det sker igen?

For hver kerneårsag teamet identificerer udarbejdes handlings- og monitoreringsplaner. Teamet beslutter, hvordan analysens resultater formidles med henblik på læring i afdelingen og på tværs af organisationen. De ansvarlige for patientsikkerhed i regionen sender et anonymiseret resumé af kerneårsagsanalysen til Dansk Patient-sikkerheds-database. 

I en kerneårsagsanalyse bliver der alene sat fokus på f.eks. arbejdstilrettelæggelse, kommunikation og udstyr - eller rettere de brister eller huller i organisationens sikkerhedssystemer, der betingede, at hændelsen kunne ske.