SAC Matrix score systemet
Når man skal vurdere utilsigtede hændelser, er det en fordel at bruge et system til at vægte (score) hændelserne. Hændelserne scores i forhold til skadens alvor (omfang) og risiko for gentagelse af hændelsen (hyppighed).
Scoring af hændelser
Når man scorer en hændelse efter SAC Matrix score systemet opnås en talværdi, der kan hjælpe til at beslutte hvilke metoder, der skal tages i brug i forbindelse med den efterfølgende håndtering af hændelsen. Hændelser med score 1 og 2 vil typisk være genstand for mindre analyser. Hændelser der scorer 3 er alvorlige og bør følges op af en årsagsanalyse, fx en kerneårsagsanalyse.
Scoring af hændelser vil altid være subjektiv og baseret på det bedste kliniske skøn. Erfaringen viser, at det ikke volder de store vanskeligheder at score hændelser i eget speciale.
Skadens omfang
Skadens omfang er opdelt i katastrofal, betydende, moderat og minimal med følgende definition:
Katastrofal: Én af følgende:
- Død
- Varigt betydende funktionstab/handicap (mengrad risikerer at blive mere end eller lig med 15 pct. for minimum én patient)
Betydende: Én eller flere af følgende:
- Varigt funktionstab/handicap (méngrad formentlig mindre end 15 pct. for minimum én patient)
- Betydende øget udredning/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for minimum én patient
- Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet eller forlænget indlæggelse for minimum tre patienter
Moderat: Én eller flere af følgende:
- Lettere øget udredning/behandlingsintensitet som kan håndteres på stamafdeling for minimum én patient
- Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed
Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten
Skadens hyppighed
Hyppig: Vurderes at forekomme op til flere gange inden for et år på det pågældende hospital
Mindre hyppig: Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende hospital
Sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende hospital
Meget sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende hospital