Begreber

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medførte skade eller risiko for skade. Hændelsen kan kendes ved, at man som patient eller pårørende tænker: 'Det, der skete her, burde ikke være sket'.Et eksempel er en patient, der får for stor dosis medicin på grund af en regnefejl. Alt efter, hvad det er for en slags medicin, og hvor robust patienten er, vil han/hun blive skadet eller være i risiko for skade.
Hændelsen er utilsigtet, fordi personalet ikke med vilje regnede forkert, men fordi sikkerhedssystemet ikke var stærkt nok.
Andre ord for utilsigtede hændelser er fejl og komplikationer. Patienter og pårørende bruger ordet fejl, hvorimod sundhedsprofessionelle ofte taler om utilsigtede hændelser og komplikationer. Dybest set er det to sider af samme sag.

Med patientskade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor undersøgelse, behandling og pleje forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død.

Et eksempel på en fejl er patienten, der har fortalt personalet, at han ikke kan tåle penicillin. Ved en fejl får han penicillin, der giver ham udslæt over hele kroppen.

Et eksempel på en komplikation er patienten, der mener, at hun tåler penicillin. Hun får en indsprøjtning med penicillin og udvikler allergisk chok. Skaden kunne i den konkrete situation ikke være undgået.

En forebyggelig hændelse kunne være undgået ved bedre udnyttelse af tilgængelig viden og teknologi.

Ved en ikke-forebyggelig hændelse kunne skade ikke undgås i den konkrete situation trods korrekt udnyttelse af tilgængelig viden og teknologi.

Nærfejl er fejl, der når at blive korrigeret i tide, inden behandlingen gennemføres.´

En kerneårsagsanalyse defineres som en analyseproces, der identificerer de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske.

 Risikostyring er de konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for skade.

 Den menneskelige faktor defineres som de forhold, der påvirker menneskers interaktion med omgivelserne.