FAQ om patientsikkerhed
Hvad er patientsikkerhed?
Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader - utilsigtede hændelser -, når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. En utilsigtet hændelse kan fx være en patient, der får noget forkert medicin. Utilsigtede hændelser sker, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene.
Indtil for nogle få år siden, har der ikke været tradition for systematisk at arbejde med at forbedre patienternes sikkerhed. Det er sundhedsvæsenet i fuld gang med at ændre ved at:
Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser, der sker, for derved at lære af dem og forebygge, at de sker igen
Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten
Udvikle en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem
Inddrage patienterne som samarbejdspartnere
At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.
Hvor stort er problemet med utilsigtede hændelser?
En undersøgelse fra 2001 viste, at 9% af alle patienter, der udskrives fra et dansk sygehus har været udsat for en utilsigtet hændelse. Hver utilsigtet hændelse medførte i gennemsnit syv ekstra indlæggelsesdage. Det betyder, at næsten hver 10. patient får sin indlæggelse forlænget, får mén eller dør af noget, der ikke har med grundsygdommen at gøre. Utilsigtede hændelser medfører dels store menneskelige omkostninger og dels store økonomiske omkostninger.
Danmark er ikke enestående, idet undersøgelser af omfanget af utilsigtede hændelser i andre lande, eksempelvis USA, Australien og England har vist lignende resultater.
Hvad er Dansk Selskab for Patientsikkerhed?
Dansk Selskab for Patientsikkerhed er et uafhængigt forum, der arbejder for at fremme patientsikkerheden. Selskabet skaber de organisatoriske rammer for, at en bred vifte af interessenter - på tværs af øvrige interesser - kan arbejde sammen om at forbedre sikkerheden for danske patienter. Bestyrelsen er bredt sammensat med repræsentanter for sygehusejerne, sundhedsprofessionelle, patienter og forbrugere, kommunerne, apotekerne, industri og forskning.
Selskabets daglige arbejde udføres af et sekretariat.
Hvad siger lovgivningen om patientsikkerhed?
Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter sundhedspersonale til at rapportere utilsigtede hændelser samt sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Hensigten er at skabe læring, så mængden af utilsigtede hændelser kan reduceres.
Hvilke analysemetoder bruger man?
Kerneårsagsanalyse foretages, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Formålet er at finde frem til de grundlæggende årsager til, at hændelsen skete og forebygge gentagelse.
Aggregeret årsagsanalyse er en samlet analyse af flere hændelser af samme type.
Fejlkildeanalyse foretages inden en hændelse er sket. Under analysen identificeres arbejdsprocesser eller forhold, der indebærer risiko.
SAC Matrix score systemet vægter utilsigtede hændelser ud fra alvorlighed og risiko for gentagelse. Systemet kan være en hjælp, når man skal prioritere, hvilke hændelser der skal analyseres og med hvilken metode.