Fakta om utilsigtede hændelser på sygehusene

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller op-hold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget, eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl (Sundhedsloven, kapitel 61 §198).

De typisk forekommende utilsigtede hændelser på sygehusene er:

Undersøgelsen ”Utilsigtede hændelser på danske sygehuse” (DSI Institut for Sundheds-væsen 2001) viste, at hver 10. patient, der var indlagt i somatisk afdeling blev udsat for en utilsigtet hændelse, der i gennemsnit medførte syv ekstra sengedage.

Herudover forekommer en række hændelser af forskellig karakter, fx forsinket diagnostik, bortkomne prøvesvar eller uventede hjertestop og dødsfald.

 

Nyeste viden

Siden 2004 har sundhedspersoner været forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Det sker via Dansk Patientsikkerhedsdatabase (www.dpsd.dk). Hensigten med rapporte-ringssystemet er at uddrage læring og forhindre lignende hændelser.

Rapportering

Hver enkelt rapportering bliver modtaget lokalt på det sygehus eller i den region, hvor hændelsen forekom. Her gennemgår den sagsbehandling, og især de alvorligste hændel-ser gennemgår en dyberegående analyse.

Når sagsbehandlingen er afsluttet sendes konklusionerne i anonymiseret form til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der organisatorisk er placeret i Sundhedsstyrelsen.

Flere og flere rapporterede hændelser

Antallet af rapporterede hændelser er steget år for år. Nationalt blev der i 2009 sendt i alt 25.249 analyserede rapporter fra regionerne til Sundhedsstyrelsen. Tallet er udtryk for åbenhed og villighed til at lære, når noget er gået galt eller potentielt kunne være gået galt.

Tallet er endvidere udtryk for, at trods stærke sikkerforanstaltninger på sygehusene, kan særlige omstændigheder på et givent tidspunkt, kombineret med menneskelige faktorer som fx misforståelser eller forglemmelser føre til, at der opstår risici eller egentlige utilsigtede hændelser med patientskade til følge. 

Vigtigt at lære

Fundamentet for arbejdet med at uddrage læring fra utilsigtede hændelser er systemperspektivet, der antager, at utilsigtede hændelser sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner.

I modsætning hertil står individperspektivet, der baserer sig på sanktioner, fordi antagelsen er, at utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og egentlig afvigende ad-færd.

I arbejdet med at uddrage læring fra utilsigtede hændelser anvender man ikke individperspektivet.

Lovgivning

Lovgrundlaget i relation til utilsigtede hændelser er Sundhedslovens kapitel 61 § 198 – 202.

Essensen i lovgivningen er, at:

Da der er tale om en pligtlov, er det vigtigt at fremhæve § 201, der har følgende formulering:

”En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses-myndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktio-ner af domstolene”.

Netop denne paragraf giver grundlaget for åbenhed og tillid til, at utilsigtede hændelser kan rapporteres uden risiko for at blive straffet. Paragraffen er enestående i international sammenhæng, idet ingen andre lande har en lignende lovgivning.

§ 201 skal dog ikke opfattes som et ”frit lejde” til at begå fejl. Det sanktionerende system fungerer fortsat og uafhængigt af Sundhedslovens kapitel 61. Det er alene på baggrund af selve rapporteringen, at den enkelte sundhedsperson ikke kan blive mødt af sanktioner.  
Mere viden
www.sikkerpatient.dk
www.dpsd.dk
www.patientsikkerhed.dk

Print den: 10-09-2010
Print fra: http://patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/hvad_er_en_utilsigtet_haendelse/