Værdigrundlag

Arbejdet med patientsikkerhed bygger på et systemperspektiv. Systemperspektivet tager udgangspunkt i, at utilsigtede hændelser sker, fordi mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. 

Den menneskelige faktor
Menneskelige fejl er uundgåelige, og det er ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Derimod er det altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparatur sikres så godt som muligt. Udfordringen i arbejdet med patientsikkerhed er at designe arbejdsgange og udstyr, der tager højde for menneskelige fejl, og opstiller barrierer, så risikoen for fejl minimeres.   

Sikkerhedskultur
For at kunne lære af utilsigtede hændelser er det afgørende, at der fortsat arbejdes på at udvikle en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet. Hvor der er mennesker, begås der fejl, men for at skabe læring må sundhedspersoner tale åbent om utilsigtede hændelser. For følelser som skyld og skam kan ikke forebygge fremtidige lignende hændelser, det kan kun analyse og ændring af arbejdsgange mv.