Inge Kristensen, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Inge Kristensen

11. juli 2022

Ethvert system er perfekt designet til de resultater, det opnår

Sagen om karkirurgi og amputationer er det nyeste – men ikke eneste – eksempel på, at der er brug for proaktive analyser. Bagklogskab redder ikke liv og førlighed, og der er viden og metoder, der kan hjælpe sundhedsvæsenet til at arbejde proaktivt og fremme de ønskede resultater.

Hver gang, der går noget galt i og omkring sundhedsvæsenet (og såmænd også i andre af samfundets institutioner) er der tilsyneladende altid nogen, som vidste noget om de brist, der var i systemet. Nogle havde endda advaret.

Hvorfor er det, at vi ikke kan gribe tingene i rette tid. Inden det går galt? Det gælder i forbindelse med ”meningitissagerne”, ”plejehjemssagerne” og nu ”karkirurgisagen” – for at nævne nogle.

Indimellem har der været tilsyn, men de afdækker ikke de brist, der er, og data fra journaler og databaser materialiserer sig først efterfølgende og bliver en del af bagklogskaben. Og bagklogskab redder ikke liv og førlighed.

Èn løsning er sjældent svaret på komplekse problemer
Det hører – også – til god patientsikkerhed og risikostyring at kunne håndtere kriser. Der er grund til ros af den grundige bearbejdning af meningitissagerne, som medførte en række tiltag, der kan have varig betydning, hvis de følges op.

Ofte er svaret på situationer, hvor der sker skader i sundhedsvæsenet, noget med at placere ansvar, indføre whistleblowerordninger, øge kontrollen, samle flere data mv. Whistleblowerordninger og øget kontrol bliver således ofte set som vejen frem. Det er synligt og kan relativt hurtigt sættes i værk. Men det er ikke det mest effektive, hvis vi skal arbejde proaktivt.

Der findes dog desværre ikke simple løsninger på komplekse problemer.

Proaktive analyser er et nyt fundament
Der er tilsyneladende uanede ressourcer, når noget er gået galt – alle sejl bliver sat ind på indsamling af data og analyser. Men hvad hvis vi gjorde det rigtigt første gang? Ikke bare redder vi mennesker fra unødige lidelser – vi anvender også ressourcerne bedre og reducerer frustrationer og sindsbevægelse hos medarbejderne.

I de senere år er der kommet nye metoder og ny viden om, hvordan vi kan arbejde proaktivt. Desværre er metoderne ikke så udbredte endnu. Det skal de, og det kan kun gå for langsomt.

FRAM (Funktionel Resonans Analyse Metode) er en metode til undersøgelse af konkrete hændelser og til proaktiv analyse af kvalitet og patientsikkerhed i komplekse organisationer. Modellen tager udgangspunkt i, at det der går godt, og det der går galt, udgår fra samme underliggende processer.

Der er – tro det eller lad være – ikke særlige processer, som forårsager enten, at det går godt, eller at det går galt, men forskellige faktorer kan medvirke, at der opstår forskellige resultater. Det ved enhver, der har prøvet at vælge ”den forkerte kø” i et supermarked!

I komplicerede problemstillinger hænger funktionerne sammen, og der kan beskrives metoder, der kan dæmpe risikoen for uhensigtsmæssige situationer og – som modvægt – iværksættelse af andre arbejdsgange eller barrierer og fremme ønskede resultater.

Det er yderst vigtigt, at sådanne metoder ikke ”kun” anvendes, når noget er gået galt, men også bruges i forbindelse med planlægning. Der er brug for, at de, der sidder og slår stregerne mellem specialer, tænker i nye funktioner og anvender proaktive analyser, så de kan se de indbyrdes sammenhænge og tage højde for dem.

Det gælder, hvad enten man skal lave ændringer i et speciale som karkirurgi, eller hvis man vil indføre nødkald hos ældre borgere.

FRAM fjerner skyld og skam fra patientsikkerhedsanalysen

Sammenhængen mellem arbejdsmiljø og sikkerhedskultur
Før covid-19 havde vi en fornemmelse af, at arbejdsmiljø og patientsikkerhed hænger sammen. Nu ved vi det, for det blev mere end tydeligt i covid-sammenhæng. Forskning viser samtidig, at hvis der er et arbejdsmiljø, der fremmer, at man kan sige frem med bekymringer eller sågar korrektioner, er det virksomt for at forebygge fejl.

Whistleblowerordninger virker i isolerede tilfælde, men en god kultur hvor man siger frem om problemer og korrektioner virker – med det samme og hele tiden. Men det er jo ikke særlig spektakulært. Hvis der er en god patientsikkerhedskultur, vil der – også på tværs af faggrupper – kunne siges til og fra, til gavn for sikkerheden.

Vi får flere og flere studier, der viser, at hvis der er psykologisk tryghed, så er der også højere kvalitet og patientsikkerhed. Sundhedsprofessionelle og andre grupper er, udover at være professionelle, også mennesker, der påvirkes mentalt af de mange små og større belastende situationer med borgere og pårørende, de er ude for.

Det er et grundvilkår. Men vi kan gøre noget for, at det ikke sætter sig fast. Den mentale sundhed for sundhedsprofessionelle er i stigende grad presset, viser de seneste opgørelser fra bl.a. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Når den sundhedsprofessionelle er mentalt ude af balance, kan det have negative konsekvenser for den enkelte, teamet, organisationen og økonomien. Og i sidste ende for patientsikkerheden.

Samtidig kan en hændelse mere være strået på kamelens ryg – det, der gør, at man forlader sit fag.

Nyt FRAM-kursus starter april 2023 – tilmelding her

Stærke eller svage handlingsplaner?
På et amerikansk hospital oplevede man utilsigtede hændelser, hvor medarbejdere havde følt sig nedvurderet af kolleger og havde oplevet, at der ikke blev lyttet til deres bekymring om fx forværring i patienters tilstand og om brist i patientsikkerheden.

Nu ville det måske være nærliggende for en hospitalsledelse at udsende en reprimande og en vejledning i, hvordan medarbejdere skulle lytte og tale pænt til hinanden. Efter et halvt år kunne man så gennemføre en medarbejdertilfredshedsundersøgelse for at se, om forholdene havde forbedret sig.

I stedet meldte ledelsen ud, at uhøflig tone, arrogante bemærkninger og mobning er uacceptabel adfærd, som er til fare for patientsikkerheden og samtidig åbnede de deres telefon for alle medarbejdere med forventning om, at de ville kontakte direktionen direkte, hvis disse situationer igen opstod. Ledelsen lovede at rykke ud inden for 30 minutter for at høre parterne og iværksætte handling, så patientsikkerheden ikke var kompromitteret.

Den første uge måtte direktionen rykke ud en del gange, men da det det rygtedes, at direktionen faktisk mente, hvad de sagde, ændrede kommunikationen på hospitalet sig, og efter nogle måneder var situationerne udryddet.

Den intuitive reaktion, når noget er gået galt, er ofte, at der mangler en retningslinje, at medarbejderne mangler viden eller skal gøre sig mere umage. Men en opsang, nye regler og retningslinjer og mere uddannelse er ikke effektive handlinger. Og vi ved faktisk, hvad der virker.

Det amerikanske VA National Center for Patient Safety har fastlagt en række kriterier, som gør det muligt at måle styrken af en handlingsplan.

Handlingsplaner, der er baseret på, at medarbejderne skal gøre sig mere umage, har ikke stor gennemslagskraft. Medarbejderne gør sig allerede umage! Årsagen til utilsigtede hændelser er sjældent, at nogen sjusker i deres arbejde. Mere viden og nye retningslinjer er ikke tilstrækkeligt.

Det er langt mere effektivt med tiltag, som automatisk får medarbejderne til at gøre tingene rigtigt eller forhindrer dem i at gøre det forkert. Helt generelt kan man sige, at jo mere man kan gøre sine tiltag uafhængige af menneskelige faktorer, jo mere gennemslagskraft vil tiltagene få. Det skal være nemt at gøre det rigtigt!

Det er dyrt at lade være
God sikkerhed er også god økonomi. I den nyeste rapport om sammenhængen mellem patientsikkerhed og økonomi fra OECD estimeres omfanget af fejl og skader som følge af behandling og pleje – og den økonomiske byrde og konsekvenserne for patienterne.

Den globale sygdomsbyrde som følge af patientskader pådraget i sundhedsvæsenet anslås at være den samme som for hhv. HIV/AIDS eller skader som følge af trafikuheld. Samtidig anslås det, at mere end 12 % af de nationale sundhedsbudgetter bruges til håndtering af skader som følge af behandling eller pleje.

Udover at være indgribende og potentielt fatale for den enkelte er det altså også et ressourcemæssigt og økonomisk spild, at der sker skader i sundhedsvæsenet, hvad enten det kommer frem i store sager eller det er de sager, der ”bare” sker.

Der kan være gode grunde til i et retssamfund at gøre noget på bagkant. Men hvis det handler om at forbedre, er pengene givet dårligt ud til mere kontrol, whistleblowerordninger og dyre rapporter. De er givet meget bedre ud på proaktive analyser, systematisk arbejde med implementering, forbedring af arbejdsmiljøet og reduktion af spild. Det virker også på længere sigt.

Ethvert system er perfekt designet til de resultater, det opnår. Hvis vi vil have gode resultater, skal vi designe – og vedligeholde – et klogt system.


Referencer:

Hollnagel, Erik: FRAM: the Functional Resonance Analysis Method, modelling complex socio-technical systems, Ashgate 2012

Agerbak, H, Beck, M, Kure-Biegel, N, Mainz, J, Kristensen, I: Kvalitet og patientsikkerhed under Covid19. Bind 1: Håb er ikke en strategi. Bind 2: Nogle er ikke et antal.  Snart er ikke tidspunkt. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Region Hovedstaden, Center for Sundhed og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, ”Metodekatalog” https://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2019/03/metodekatalog_patientsikkerhed_2019.pdf

Root Cause Analysis Tool, VA National Center for Patient Safety, 2016, https://www.patientsafety.va.gov/docs/joe/2014%20RCA%20Tools%20FINAL%20Formatted%20REV10%202016.pdf

Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga (2017), “The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level”, OECD Health Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/5a9858cd-en.

Tarrant,C,  Leslie,M,  Bion, J,  Dixon-Woods, M: A qualitative study of speaking out about patient safety concerns in intensive care units

– Social Science & Medicine, 2017 – Elsevier