Aalborg Kommune

Aalborg Kommune er landets tredjestørste kommune med over 200.000 indbyggere og hele 38 plejecentre. På plejecentrene er der primært ansat social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, mens den sygeplejefaglige assistance leveres af hjemmesygeplejen. Kommunen har længe haft et bredt fokus på borgernes selvbestemmelse og har et ønske om, at man også i ældreområdet skal være bedre til at få taget stilling til behandlingsniveauet i den sidste del af livet.

Kommunen arbejder en del med data og har blandt andet i 2016 lavet en audit over forløb hos borgere i den kommunale pleje, der døde inden for 1-2 dage efter udskrivelse, og har her fundet ud af, at der i en del af forløbene ikke var klare rammer for, hvordan man skulle forholde sig i den terminale fase, og at dette kunne forbedres både fra kommunens, fra lægernes og fra sygehusets side. Blandt andet satte man fokus på anvendelsen af begrebet ‘kærlig pleje’, som ikke bør anvendes i denne sammenhæng.

Kommunen har en meget grundig “Instruks for livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg”, som omhandler de fleste aspekter af, hvordan man forholder sig til borgerens sidste levetid, og kommunen ønsker, at instruksen skal gøres konkret gennem arbejdsgange i de enkelte plejecentre og i hjemmeplejen.

Solsidecentret, Nibe

På Solsidecentret i Nibe er der 83 beboere, hvoraf lidt under halvdelen har en demensdiagnose. Der er 70 medarbejdere. Ledelse og medarbejdere ønsker, at arbejdsgange og procedurer omkring samtaler om den sidste tid og behandlingsniveauet skærpes, selv om man egentlig mener, man næsten altid får gjort det rigtige, når situationerne opstår.

Efter en workshop med personalerepræsentanter fra alle afsnit på Solsidecentret og et efterfølgende arbejdsmøde med den lokale og den kommunale ledelse blev der lavet et indsatsdiagram, og der blev prioriteret en række indsatser, hvoraf nedennævnte er de centrale.

Lægesamarbejdet og Aalborgmodellen

Der har tidligere været samarbejde med mange forskellige læger – dog mest fra det lokale lægehus i Nibe – og lægerne har haft mange forskellige holdninger til, hvornår og hvordan man skal forholde sig til behandlingsniveauet og journalnotater herom.

Gennem længere tid er samarbejdet koncentreret omkring en enkelt læge fra lægehuset, der er blevet plejehjemslæge. Den første plejehjemslæge, Helle Skou, var samtidig som repræsentant for PLO med til at udarbejde “Aalborgmodellen” – en samarbejdsmodel for plejepersonale på plejecentre og praktiserende læger i Aalborg Kommune, som i høj grad baserer sig på en tilsvarende model fra Frederiksberg Kommune.

Modellen blev lanceret i foråret 2018, og allerede nu er modellen nærmest 100 % implementeret mellem lægehuset og Solsidecentret i Nibe til stor tilfredshed fra begge sider.

Systematik i forløbet

Generelt om indsatsen på Solsidecentret kan man sige, at der hen over det sidste år primært er blevet arbejdet med at sikre systematik og dermed generelt kendskab til og holdbarhed i arbejdsgangene.

Fx gør man nu rutinemæssigt beboere og pårørende opmærksomme på, at man ved indflytningssamtalen blandt andet gerne vil tale om eventuelle ønsker til den sidste levetid, og herunder om der er udfærdiget et livs- eller behandlingstestamente. Ved den rutinemæssige lægesamtale, der afholdes 1-2 måneder efter ind-flytningen, er behandlingsniveau også en del af det, der tales om.

I øvrigt afholdes rutinemæssigt medicingennemgange hvert andet år, og her tages emnet også altid op.
De pårørende inviteres – hvis beboeren ønsker det – med til alle denne slags samtaler, og beboerens faste kontaktperson blandt personalet følger beboeren til alle samtaler.

Der er således en høj grad af systematik, og den er styrket hen over projektperioden. Senest har man udfærdiget et pixi-materiale, der beskriver, hvordan man forholder sig under den allersidste tid, fra beboeren træder ind i en terminal fase og til efter døden. I pixi-materialet findes der også refleksionsspørgsmål til de medarbejdere, der har været omkring borgeren i den sidste tid. Ledelsen vil systematisk følge op, så medarbejderne har mulighed for at dele refleksionerne.

Desuden har Solsidecentret en proceduremappe, som indeholder materiale til medarbejderne med henblik på at sikre, at alle opgaver omkring et dødsfald bliver udført.

Styr på juraen

Herudover var der som alle andre steder i projektet et udtalt behov for en mere sikker udlægning og forståelse af juraen på området.

Udbredelse til de andre plejecentre

I Aalborg Kommune er der en lang tradition for at arbejde systematisk med forbedringsprojekter, og derfor har man også i projektperioden knyttet en medarbejder fra kvalitetsafdelingen til projektet.

Kommunen arbejder systematisk med, at landvindinger ét sted skal spredes til andre tilsvarende enheder i kommunen.

Derfor planlægges møder, hvor resultaterne fra Nibe præsenteres for de øvrige plejecentre, og muligvis møder hvor andre plejehjemslæger orienteres om den succesfulde implementering af Aalborgmodellen i Nibe.

Kontakt

Kontaktperson på Solsidecentret:

Assisterende leder Pernille Vestergaard Jensen, pvje-aeh@aalborg.dk

Kontaktperson i Kvalitets- og Innovationsenheden, Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune:

Sundhedsfaglig konsulent Line Stryhn, LSKT-aeh@aalborg.dk

Samarbejde

I Aalborg Kommune har vi været på flere besøg. Vi indledte med møder med lederne i Ældre-og Handicapforvaltningen fra plejeboligområdet, kvalitetsafdelingen og sygeplejeområdet.

Vi var på heldagsmøde i Solsidecentret i Nibe, hvor også den lokale leder af hjemmesygeplejen deltog, og hvor vi talte med ledelse og frontlinjemedarbejdere både på centret og i hjemmesygeplejen, ligesom vi interviewede beboerrådsformanden. Vi holdt et orienteringsmøde med personalet, og endelig aflagde vi besøg i lægehuset hos kontaktlægen for plejecentret.

Senere afholdt vi workshop med en stor gruppe af medarbejderne, fulgt op af et arbejdsmøde med den lokale og centrale ledelse.

Efterfølgende har vi fra projektet været konsulenter på flere af ovennævnte udviklingsprojekter, og i den forbindelse er det blevet til en del besøg på Solsidecentret i Ældre- og Handicapforvaltningen.