20 år med UTH-systemet

For 20 år siden tog Danmark et vigtigt skridt og fik verdens første lov om patientsikkerhed. Vi kan derfor i år fejre fødselsdag for de utilsigtede hændelser – i daglig tale UTH.

Forud for, at loven blev vedtaget, blev der i 2001 lavet en dansk pilotundersøgelse om UTH i sygehusvæsenet (1). Den viste, at forekomsten af hændelser i Danmark lå på niveau med forekomsten i sammenlignelige lande. I 9% af alle indlæggelser forekom UTH, som krævede behandling i løbet ­af indlæggelsen. Der var altså gode forudsætninger for at arbejde med UTH.

Fra 2004 til 2024

Med loven om patientsikkerhed blev det lovpligtigt at rapportere UTH på sygehusene, og som implementeringen skred frem, blev ’patientsikkerhed’ mere og mere til et ord, som man forbandt med udvikling og læring.

Senere blev det politisk besluttet at udbrede rapporteringspligten til alle steder, hvor der sker sundhedsfaglige opgaver, og fra september 2010 blev det også lovpligtigt for praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor at rapportere UTH. Enkelte områder, såsom kriminalforsorgen og asylcentre, blev dog fritaget.

I starten fik de nye områder hver deres afgrænsede problematikker, som de skulle rapportere om. Det betød, at der var forskel på, hvilke UTH der var pligt til at rapportere, afhængigt af hvor du som sundhedsperson arbejdede.

Fra 2011 blev der også åbnet for, at patienter og pårørende kunne rapportere UTH.

Da rapporteringssystemet fyldte 10 år i 2014, besluttede ministeren for sundhed og forebyggelse at give systemet et serviceeftersyn. I rapporten (2) for eftersynet var beskrevet forskellige anbefalinger, der med fordel kunne arbejdes videre med for at optimere systemet.

Det blev en helt ny styrelses opgave at følge op på anbefalingerne fra serviceeftersynet. I oktober 2015 blev Styrelsen for Patientsikkerhed oprettet af Sophie Løhde, der også dengang var ansvarlig for området som sundheds- og ældreminister.

 Styrelsens arbejde med to af anbefalingerne fra serviceeftersynet har været bærende for, hvor rapporteringssystemet er i dag.

Den ene anbefaling var at se på, om der kunne være en anden måde at rapportere visse typer UTH på – nemlig dem, som ikke havde alvorlige konsekvenser for patienten/borgeren, og som skete hyppigt.

Det blev afprøvet i 2016-2017 i pilotprojektet ”Samlerapportering”. I pilotprojektet samarbejdede Styrelsen for Patientsikkerhed med 14 kommuner, som skulle afprøve en model for en nemmere måde at rapportere de ikke-alvorlige hændelser på.

Medarbejderne skulle registrere ganske få informationer på et papirskema, når en patient/borger var faldet eller ikke havde fået medicin. Skemaerne gjaldt for en måned ad gangen og skulle efterfølgende rapporteres samlet til DPSD af én medarbejder, så kun én person skulle bruge tid på at rapportere elektronisk. En evaluering viste, at samlerapportering var en succes, og det blev udbredt til alle kommuner fra 2020.

Den anden anbefaling var at se på rapporteringspligten for sygehusene, hvor man indtil nu havde haft pligt til at rapportere alle utilsigtede hændelser. Da styrelsen drøftede dette med regionerne, blev det klart, at der var et ønske om, at rapporteringspligten skulle være ens for hele sundhedsvæsenet.

Det blev til et projekt, hvor regionerne og kommunerne samarbejdede med styrelsen om at finde ud af, hvordan en ny rapporteringspligt kunne se ud, hvis den både skulle være relevant for hele sundhedsvæsenet og samtidig sikre, at der var pligt til at rapportere UTH med lærings- og forbedringspotentiale.

Et forslag til denne rapporteringspligt og en ændret alvorlighedsklassifikation for UTH blev afprøvet i et pilotprojekt, hvor over 100 enheder fra forskellige områder i sundhedsvæsenet deltog.

Pilotprojektet – og evalueringen (3) heraf – har været grundlaget for den ændrede rapporteringspligt, som siden 1. juli 2023 har været gældende for hele sundhedsvæsenet. Med ændringen skal hele sundhedsvæsenet rapportere hændelser, som enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, og hændelser, som ikke var alvorlige, men som man alligevel kan lære af.

Men hvad er så meningen med det hele?

Formålet med loven om og pligten til at rapportere UTH er, at vi skal lære af fejl og forebygge, at noget lignende sker igen. Rapporteringerne er med til at understøtte en kultur, hvor der er fokus på og åbenhed om fejl, og hvor man med en systemisk tilgang arbejder med forbedringstiltag.

Som en del af dét har Styrelsen for Patientsikkerhed også pligt til at analysere og videreformidle læring fra UTH (vel at mærke i anonymiseret udgave).

Vi arbejder med national læring fra UTH på mange forskellige måder, og overblikket skabes gennem stikprøver og analyser. Den store viden, der kan findes i de UTH, deles også med fx forskere, studerende og andre styrelser.

Fokus kan også komme udefra, fx fra pressen. Et eksempel er, da der i 2018 kom fokus på lægemidlet Methotrexat efter en dødelig UTH. Dette medførte, at styrelsen i samarbejde med forskellige interessenter, styrelser og virksomheder lavede forskellige forebyggende tiltag.

Styrelsen understøtter også lokale forbedringstiltag. Det kan fx være ved at sætte fokus på et særligt område eller deling af lokale indsatser for patientsikkerhed (4), som i særlig grad kan bidrage til inspiration og læring på tværs af sundhedsvæsenet.

Tanker om i morgen

Der bliver nu rapporteret cirka 400.000 utilsigtede hændelser om året, når man også medregner de samlerapporterede hændelser. Man kan ikke bruge antal rapporterede UTH statistisk, da der kan være mange faktorer, som påvirker, om hændelser bliver rapporteret eller ej. Alligevel peger det stigende antal rapporterede UTH over tid på, at patientsikkerhedskulturen fortsat er under udvikling.

I styrelsen arbejder vi hele tiden på at understøtte udviklingen og muligheden for at få mest muligt læring ud af utilsigtede hændelser ved fx at afholde temadage, søsætte kampagner (5) og dele data og analyser (fx gennem vores nye koncept ”UTH i tal” (6)). 

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. 
Tilmeld dig Fagligt Nyt