Billede

Om patientsikkerhed

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader – utilsigtede hændelser – når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. En utilsigtet hændelse kan fx være når en patient får forkert medicin.

Utilsigtede hændelser kan ske, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene.

Sundhedsvæsenet arbejder systematisk for at forbedre patienternes sikkerhed ved at:

  • Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser der sker, for derved at lære af dem og forebygge, at de sker igen
  • Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten
  • Udvikle en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem
  • Inddrage patienter og pårørende som samarbejdspartnere.

At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

Fagligt Nyt

Udvalgte videnskabelige artikler og podcasts
Hver måned udvælges artikler og podcasts med udgangspunkt i, om de kan bidrage med viden, der kan understøtte en udvikling og forbedring af det danske sundhedsvæsen. Resumeerne refererer direkte fra de enkelte artikler og bliver ikke fortolket eller perspektiveret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Artiklerne er samlet fra følgende kilder:

Patientsikkerhed i tal

En lang række undersøgelser og opgørelser sætter tal på forskellige aspekter af patientsikkerhed.

Forebyggelige dødsfald på hospital

Siden 1991 er der offentliggjort en række danske og udenlandske undersøgelser, der søger at belyse forekomsten af hospitalsdødsfald, som helt eller delvist skyldes behandlingsrelateret skade. Nogle af undersøgelserne har tillige vurderet, hvor stor en andel af disse dødsfald, der kan anses for forebyggelige.

Ud fra de foreliggende undersøgelser er det Dansk Selskab for Patientsikkerheds vurdering, at antallet af forebyggelige hospitalsdødsfald i Danmark ligge mellem 600 og 1500 årligt.

Undersøgelserne tyder på, at der i alt forekommer mellem 1200 og 3000 dødsfald betinget af skader, opstået under indlæggelse. I ca. halvdelen af tilfældende drejer det sig om komplikationer, som man ikke med den nuværende viden har haft mulighed for at forebygge.

Fejl og skader

9 % af planlagt indlagte, 11 % akut indlagte og 4 % af ambulante patienter oplever, at der sker fejl i deres forløb viser  den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).

6-7 % af patienter indlagt på danske sygehuse har en hospitalserhvervet infektion, viser landsprævalensundersøgelsen fra Statens Serum Institut i efteråret 2014.

Siden 2004 har sundhedspersoner haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 2011 blev der i alt rapporteret 98.669 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Fra september 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til ud over sygehusvæsenet også at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Fra september 2011 blev patientsikkerhedsordningen udvidet igen, så patienter og pårørende også kan rapportere en utilsigtet hændelse.

Publikationer

Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde

DSFP, publikation, dec 2014. I Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde kommer Dansk Selskab for Patientsikkerhed med en række bud på, hvordan kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet kan få større tempo. Dansk Selskab for Patientsikkerhed anbefaler, at der etableres et nationalt kvalitetsudviklingsprogram, som bakkes op af nytænkning i den måde, sundhedsvæsenet styres på.

Betydningen af kommunikation i projektet Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus, publikation, 2013. Fejringer af gode resultater og positiv medieomtale kan bruges som en drivkraft for forbedringsprocessen. Opmærksomhed, omtale og fejringer øger arbejdsglæden og lysten til at arbejde for fortsatte forbedringer. Det viser spørgeskemaundersøgelsen blandt 152 deltagere i projektet Patientsikkert Sygehus.

De pårørendes rolle

Hej Sundhedsvæsen, publikation, 2015. En kvalitativ undersøgelse af, hvad pårørende gør for at være en hjælp og støtte, når deres nærmeste er i behandling i sundhedsvæsenet. Rapporten bygger på fokusgruppeinterview og enkeltpersoninterview og illustrerer, hvorledes pårørende, der tager aktivt del i patientens forløb, ofte påtager sig mange roller og funktioner i mødet med sundhedsvæsenet.

Et kvalitetsprogram – Fra Patientsikkert Sygehus til forbedringsarbejde på sundhedsområdet

Patientsikkert Sygehus, publkation, juli 2015. Formålet med denne publikation er at inspirere og støtte topledelse, kliniske ledere og kvalitetsafdelinger på sygehuse og i andre organisationer i at arbejde med forbedringsarbejde. Publikationen formidler erfaringerne fra en Patientsikkert Sygehus og andre store forbedringsprojekter i sundhedsvæsenet. Tilsammen har disse projekter givet et erfaringsgrundlag, der viser, at man kan skabe bedre  resultater for patienterne og styrke arbejdsglæden blandt medarbejderne ved at arbejde på nye måder. Patientsikkert Sygehus anvendes som case i katalogets eksempler, og medarbejdere og ledelser fra Patientsikkert Sygehus har stillet deres viden og erfaringer til rådighed i citater og interview.

Fokusering af forbedringsarbejdet

DSFP, publikation, april 2015. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet. I publikationens første del gennemgås en række kilder til viden om, hvordan den aktuelle kvalitet og  patientsikkerhed ser ud. Anden del præsenterer metoder, der kan anvendes til at analysere og prioritere kvalitetsarbejdet. Metoderne kan bruges både til at identificere de lavthængende frugter, som de komplekse problemer.

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

DSFP, publikation, 2013. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har – sammen med en række samarbejdspartnere – afprøvet og finpudset metoder, der egner sig til at gennemføre hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Metoderne er inspireret af samarbejdet med det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Publikationen beskriver pakkebegrebet, forbedringsmodellen og implementering, der passer til lokale forhold.

Patientsikkerhed i sundhedsloven

Lov om patientsikkerhed blev enstemmigt vedtaget i Folketinget den 4. juni 2003. Det var den første lov af sin art i verden. Med lov om patientsikkerhed fulgte det nationale rapporteringssystem for rapportering af utilsigtede hændelser.

I 2007 blev lov om patientsikkerhed en del af sundhedsloven. Paragrafferne, der vedrører patientsikkerhed, findes i sundhedslovens kapitel 61.

I 2009 vedtog Folketinget at udvide rapporteringssystemet. Indtil da havde loven kun omfattet sygehusene, men nu skal den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren og den præhospitale indsats (ambulancer mv.) også rapportere fejl og utilsigtede hændelser.

Fra 2011 har også patienter og pårørende adgang til at rapportere hændelser.

Patientombuddet analyserer og videreformidler viden til sundhedsvæsenet på baggrund af de modtagne rapporteringer.

Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

 

Links

English translation

The Danish Act on Patient safety

The Danish Health Act was extended in 2010. From this moment all healthcare staff in the primary care shall report to the Danish Patient Safety Database. The law will extend to patients in 2011.