Formål med konferencen
- Belyse den unikke værdi af rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) som kilde til læring og forbedring.
- Diskutere ændring og tilpasning af systemet, så data bruges aktivt, meningsfuldt og på tværs af sektorer.
- Udveksle erfaringer mellem kommuner, hospitaler, almen praksis og patienter om brug af UTH til at forbedre behandlingsforløb.
- Inspirere med erfaringer fra andre brancher og datadrevne tilgange.
Program
09.00 Velkomst og scenesætning
v/ arrangører (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, IDA Risk/DSKS/: Inge Kristensen, Henning Boje
Andersen og Kim Lyngby Mikkelsen.
UTH som en hjørnesten i patientsikkerhed – og hvorfor og hvordan systemet blev reddet.
09.30 Patienternes stemme: Når hændelsen rammer et menneske
Fortælling fra patient, pårørende og sundhedsfaglige om forløb, hvor hvor UTH’er fik betydning – og
hvad der blev eller kunne være blevet lært.
10.00 Keynote: Status på UTH system og IT
v/ Jens Winther Jensen, læge, MPH, direktør for Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut
Sundhedsvæsenets kvalitetsinstitut overtog driften af Dansk Patientsikkerheds-database 1/5/2025.
Region Midtjylland har opstartet projekt om anskaffelse af IT system til support af UTH indberetninger.
10.50 Pause og netværk
11.10 Keynote: What we may learn from Estonia’s approach to adverse event reporting?
v/ Teele Orgse, Chief Quality Officer Pärnu Hospital, Estonia (engelsk)
12:00 Frokost
13:00 Icebreaker
13.10 Hvordan lærer man af hændelsesrapportering i andre sektorer: From fixing to learning – learning
from incidents and inspiring proposed improvements
v/ Aaron Buckleton (3C Coach Lead, Noble Corporation) & Thomas Koester, (Psychologist, Senior
Human Factors Specialist, Noble Corporation/ FORCE Technology)
This presentation explores how organizations can shift from isolated fixes to generic learning by
analysing real-world incidents and involving frontline workers. Using examples from offshore
operations, it highlights systemic factors behind failures and the importance of understanding human
and organizational performance principles. Attendees will gain insights into designing processes and
equipment that set people up for success, thereby reducing repeat events and enhancing safety
culture
14.00 Pause og networking
14:20 Fra rapport til handling i praksis
Eksempler fra sundhedsvæsenets praksis: hvordan har UTH-systemet bidraget til forbedringer af
patientsikkerheden? Hør beretninger og refleksioner fra:
– Kim Garde, tidl. kvalitetschef på Rigshospitalet og
– Charlotte Dorph Lyng, projektleder og risikomanager i Lyngby-Taarbæk Kommune.
Ledelses-eksempel: hvordan topledelse kan skabe læringskultur, ikke skyldkultur:
– Poul Henning Madsen, cheflæge, Odense Universitetshospital
Diskussion: Hvilke mekanismer sikrer, at viden bliver omsat til forandring?
15:00 Paneldebat: Fremtidens UTH-system – hvordan udnytter vi potentialet?
SundK; Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Kommune; Almen praksis; Danske Patienter; Danske
Regioner
– Hvordan sikrer vi, at UTH bliver et læringssystem og ikke et arkiv?
– Hvordan kan vi anvende UTH i det tværsektorielle arbejde?
– Hvordan kan teknologien hjælpe (fx AI, automatiseret mønstergenkendelse)?
– Hvilke politiske beslutninger skal træes for at sikre fremtidens system?
15.45 Afslutning v. Inge Kristensen
Opsummering: Fra hændelse → til læring → til handling. Udfordring: Hvad tager du med hjem,
hvad vil du gøre anderledes i morgen?
16:00 Tak for i dag
Der kan forekomme ændringer i programmet.
Arrangører
DSKS Forskning (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, IDA Risk (Ingeniørforeningen) og PS!
Der er rabat til medlemmer af PS! – bliv medlem her