En database udviklet af ortopædkirurger på Herlev-Gentofte Hospital har reduceret en særlig type utilsigtede hændelser ved operationer, hvor patienter får indopereret en ny hofte eller et nyt knæ. Ved disse operationer indsættes implantater, der består af mange – sommetider over 10 forskellige – dele ved en enkelt operation. Men udbuddet af ortopædkirurgiske komponenter er stort, og det er ikke alle, der passer sammen. Derfor sker der i sjældne tilfælde utilsigtede hændelser, hvor en patient får indopereret dele, som er uforenelige (mismatch).
En gruppe danske ortopædkirurger har udviklet en database, som gør det muligt for kirurgen under operationen at sikre sig, at de anvendte komponenter passer til hinanden. Hver enkelt komponent er forsynet med en stregkode, og når stregkoderne scannes, kan man i databasen tjekke foreneligheden. Dette system blev indført i Danmark i maj 2017.
I en artikel i tidsskriftet The Bone & Joint Journal beskriver den danske forskergruppe, hvordan forekomsten af mismatch-tilfælde er reduceret, efter at man er begyndt at anvende databasen. Man har analyseret 12.307 procedurer, der var foretaget før introduktionen af det nye system. Her fandt man 21 tilfælde af alvorlig mismatch, svarende til 0,17 %. Blandt 14.217 procedurer gennemført efter maj 2017 fandtes otte alvorlige tilfælde af mismatch, svarende til 0,06 %. En statistisk signifikant reduktion.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
Mismatch ‘never events’ in hip and knee arthroplasty: a cohort and intervention study
https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.101B8.BJJ-2018-1124.R1
