Tidligere gav nogle ortopædkirurgiske afdelinger blodtransfusion til op mod halvdelen af patienterne, når de blev opereret og fik ny hofte. Og praksis varierede meget fra afdeling til afdeling. Nu spares der meget mere på transfusionerne. Det har nemlig vist sig, at blodtransfusion – hvis den gives unødvendigt – kan påføre patienten skade og øge dødeligheden.
”Den ændrede transfusionspraksis er et eksempel på, hvordan kliniske registre og databaser indeholder værdifulde informationer, som kan udnyttes til at forbedre patientforløb og patientsikkerhed og i sidste ende at redde liv,” siger Alma Becic Pedersen. Som dr. med. i ortopædkirurgisk epidemiologi ved Klinisk Epidemiologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital og forsker ved Aarhus Universitet, Institut for Klinisk Medicin blev hun sidste sommer udnævnt til professor i patientsikkerhed. Hendes særlige interesseområde er at forebygge komplikationer i forbindelse med ortopædkirurgiske operationer.
Den 7. februar 2019 holder hun sin tiltrædelsesforelæsning.
Studierne, der viste, at transfusion kan være skadeligt for patienterne, blev offentliggjort for 10 år siden. Og derefter gjorde man transfusion til en indikator, der måles på i Dansk Hoftealloplastik Register. Siden er der sket et støt fald i brugen af transfusioner. Mange afdelinger har ændret praksis, og andelen af patienter, der får blod, er faldende fra år til år. På landsplan er det nu kun 4-5 % af patienterne, der får blod i forbindelse med hofteudskiftning, og variationen fra afdeling til afdeling er blevet meget mindre.
Tæt på den kliniske dagligdag
Alma Becic Pedersen var blandt de første, der begyndte at udnytte data i de kliniske databaser til forskningsformål, og siden 2004 har hun været med til at publicere over 120 videnskabelige artikler, hvoraf de fleste er baseret på epidemiologiske metoder.
Men det er vigtigt for hende at pointere, at hendes forskning er tæt på den kliniske dagligdag. Forskningen skal føre til ændring af kliniske praksis.
”Det er vigtigt, at man ikke sidder alene og lave ”spændende” forskning. Som forsker prøver jeg at finde svar på nogle af de spørgsmål, som kommer fra klinikken. Næsten al min forskning har jeg lavet i samarbejde med de læger, som behandler patienterne. Det betyder også, at når vores resultater er publiceret, så er der større sandsynlighed for, at der også blive ændret på klinisk praksis.”
Et eksempel på et problem, som klinikerne kunne have brug for at få afklaret, er fx brugen af cementerede og ucementerede hofteproteser. Skal alle patienter have det samme, eller er der nogle typer af proteser, der egner sig bedre til yngre, og andre typer, der egner sig bedre til ældre patienter?
”Der ligger mange virkelig gode informationer i de kliniske databaser og i andre registre, der kan hjælpe med at afklare den type spørgsmål,” siger Alma Becic Pedersen.
Hver tiende patient dør efter hoftebrud
Alma Becic Pedersen har siddet i styregruppe for de fem største ortopædkirurgiske databaser, og hun har også erfaring fra en ansættelse i Det Nationale Indikatorprojekt NIP.
I begyndelsen var det især de planlagte operationsforløb for patienter, der skal have ny hofte eller nyt knæ, som hun koncentrerede sin forskning om. Men i de senere år har hun også interesseret sig for patienter med brækket hofte. Det er en sårbar patientgruppe med en høj dødelighed. Ved hjælp af data fra Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud kigger hun aktuelt på, hvordan forløbene kan forbedres.
”I mange år har tallene vist, at ca. 10 % af patienter med brækket hofte dør inden for 30 dage. Hvis vi kan finde årsagerne og finde nogle indsatsområder, er der rigtig mange liv at redde. Vi kan se, at de patienter, der får komplikationer, såsom infektioner eller akut nyresvigt, har markant højere dødelighed. Så min tanke er, at hvis vi kan identificere den patientgruppe, der er mest udsat for at få komplikationer, og så sætte ind med forebyggelse, så kunne vi få stor effekt. Det kunne være indsatser før, under eller efter operationen eller i forbindelse med udskrivelse og overdragelsen fra hospitalet til det kommunale sundhedsvæsen.”
I registeret for hoftenære lårbensbrud registreres blandt andet: Er patienten opereret inden for det første døgn? Er patienten mobiliseret inden for 24 timer efter operationen? Har patienten fået udarbejdet en ernæringsplan? Er der taget stilling til forebyggelse af knogleskørhed og fremtidige fald? Ud over det, ligger det i den samme register mange andre kliniske data.
“I Danmark har vi også enestående mulighed for at kæde data fra forskellige registre sammen, sådan at vi kan fx ved, om patienter havde andre konkurrerende sygdomme, før de blev indlagt, om de få medicin, om de bliver genindlagt eller reopereret. Det er den slags data, som vi har mulighed for at kigge på og se, om de forskellige faktorer har betydning for patienternes dødelighed.”
Et stærkt miljø
Som professor har hun ambitioner om at etablere et internationalt stærkt miljø af forskere, studerende og klinikere, der bruger epidemiologiske metoder til at forbedre patientsikkerheden i forbindelse med ortopædkirurgiske operationer.
Hun har i mange år haft samarbejde med førende forskere nationalt, såvel som internationalt på Bergen, Lund, Leiden, Oxford, UCL og andre universiteter.
Hun har fx for over 10 år siden været med til at starte et nordisk samarbejde, Nordic Arthroplasty Register Association (NARA), der kombinerer data om planlagte hofte- og knæudskiftninger fra de nordiske lande.
”I stedet for ca. 160.000 hoftealloplastik patienter opereret i perioden 1995-2016 i Danmark, har vi nu over 720.000 patienter i databasen opereret i Danmark, Norge, Sverige og Finland. Det er en fordel, når man fx skal se på sjældne komplikationer. Fx ville vi undersøge, hvor længe vi skal give patienterne blodfortyndende medicin for at forebygge blodpropper efter planlagte ortopædkirurgiske operationer. Internationale guidelines siger fire ugers behandling efter planlagt total hoftealloplastik, men mange ortopædkirurger synes, at behandlingen skal være mere nuanceret. Vi ville bruge tal fra den danske database til at afklare spørgsmålet, men vi havde ikke patienter nok.”
Ved at inddrage data fra Norge håber Alma Becic Pedersen nu at komme nærmere nogle svar.
”Det er nok ikke alle patienter, der skal have forebyggende behandling mod blodpropper i fire uger, men det kan jo godt være, at der er særlige patientgrupper, der har gavn af det. Fx patienter, som tidligere har haft blodpropper. Eller det kan være, at nogle patienter skal starte på behandlingen inden operationen, men andre skal vente til postoperativt.”
NARA samarbejde er også vigtig for at se, hvordan det går patienter med sjældne indikationer for operation, som leddegigt eller børnehoftesygdomme.
Ph.d.-og forskningsstuderende går i dybden
Alma Becic Pedersen haft mange ph.d.studerende og forskningsårsstuderende i de sidste 10 år og håber at kunne skaffe midler til endnu flere projekter, der kan komme i dybden med spørgsmål omkring ortopædkirurgiske patientforløb.
Fx har en af hendes forskningsårsstuderende, Kaja Kjørholt, for nylig forsvaret sin afhandling, der er baseret på data fra Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud. Forskningen viser, at forekomsten af infektioner – især lungebetændelse og urinvejsinfektioner – blandt patienter med brækket hofte har været stigende det seneste årti. Fra en forekomst på ca. 11 % i 2005-2006 til over 14 % for patienter, der er opereret 2015-2016.
”Dødeligheden er tre gange højere for de patienter, der får infektion inden for de første 30 dage efter operationen. Det er farligt. Derfor er det vigtig at få en større indsigt i de underliggende sammenhænge mellem specifikke risikofaktorer og udvikling af infektion og død. Det vil muliggøre tidlig opsporing af patienter som har øget risiko for infektion, målrette forebyggelse og behandling af infektion, og ultimativt nedsætte dødelighed hos denne store patientgruppe.” siger Alma Becic Pedersen.
En anden forskningsårsstuderende Stine Bakkensen Bruun har kigget på, hvordan det går patienter med brækket hofte, som er i behandling med antidepressiv medicin (SSRI-præparater).
Analysen viser, at patienter i SSRI-behandling har øget dødelighed og flere komplikationer i forbindelse med operation for brækket hofte.
”Vi kan ikke sige, om det skyldes medicinen eller den grundlæggende sygdom. Men vi kan sige, at her har vi en særligt sårbar patientgruppe, hvor vi skal være opmærksomme på, at de kommer bedst muligt gennem forløbet,” siger Alma Becic Pedersen.
Alma Becic Pedersen har for nyligt fået en bevilling fra Novo Nordisk Fonden til at starte et ph.d.-projekt, som skal se på sammenhæng mellem hoftefraktur, apopleksi, postoperative komplikationer og dødelighed.
“Apopleksi er, ligesom hoftefraktur, en hyppig og alvorligt sygdom hos ældre mennesker. Derfor er det vigtigt at kombinere unikke danske kliniske og register-data for at kunne forudse patientforløb og tilrette forebyggelse og behandling.”
”Hvad kan vi gøre bedre?”
Alma Becic Pedersen har titel af professor i patientsikkerhed, og hun opfatter begrebet meget bredt. Det handler selvfølgelig om, at fejl og utilsigtede hændelser skal forebygges, fx med klassiske patientsikkerhedsredskaber som den kirurgiske tjekliste.
”Hvis man opererer den forkerte patient, så kan alt det andet jo være lige meget.”
Men patientsikkerhed handler også om hele tiden at undersøge, hvad sundhedsvæsenet kan gøre bedre, sådan at patienter får de mest optimale forløb.
”Inden for patientsikkerhed har man haft meget fokus på fejl og utilsigtede hændelser. Men selv om der ikke er sket fejl, selv om vi gjorde det bedste, vi kunne, ud fra de aktuelle viden, kan patienten få en komplikation. Man kan behandle patientens brækkede hofte og gøre alting rigtigt efter de evidensbaserede procedurer, og alligevel sker der det, at patienten får en nyreskade eller en infektion.”
”Hvorfor har patienten fået komplikationer, selv om behandlingen er givet efter de vedtagne standarder? Svaret er ikke simpel. Dette skyldes mange ting, bl.a. at vores sundhedsvæsen er blevet mere komplekst, der er besparelser og omstruktureringer, vores patienter er blevet ældre og har andre konkurrerende sygdomme, operationsteknikker ændrer sig over tid, og nye proteser bliver introduceret.”
“Den store mængde data i de unikke kliniske databaser gør det muligt at indkredse grupper af patienter med særlige karakteristika, som er særligt udsatte for skader. Dermed bliver der også mulighed for at justere patientforløbet for de sårbare patienter og dermed forebygge komplikationer. Vi kigger hele tiden på: Hvad kan vi gøre bedre,” siger Alma Becic Pedersen. Dermed er forskning i de kliniske databaser et vigtigt redskab til hele tiden at forbedre patientsikkerheden – en vigtig mission for den nye professor.
De kliniske databaser
Kliniske registre og databaser er gennem de seneste årtier oprettet inden for mange lægelige specialer. Afdelinger fra hele landet rapporterer data om hvert enkelt patientforløb. Databaserne har tidligere været samlet under Det Nationale Indikatorprojekt, NIP, der nu er afløst Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram, RKKP. Hver database har en styregruppe af fagfolk, der løbende kigger på, hvilke indikatorer det er relevant at måle på.
Når indikatorerne fastsættes – fx i databasen for hoftefraktur, så kigger man på, hvad er det for en ”pakke”, man som patient – ifølge den videnskabelige litteratur – bør tilbydes af sundhedsvæsenet, for at man kan sige, at man har fået en god behandling.
