Forbedringstavler er blevet indført på plejehjemmene, i demensboligerne, i hjemmeplejen og i enkelte genoptræningsgrupper i Sundhed og Ældre i Horsens Kommune.
Tavlen har flere funktioner. Typisk fungerer den højre side som en data- og læringsplatform, hvor medarbejderne systematisk samler data på nogle udvalgte parametre i den enkelte afdeling – det kan fx være på utilsigtede hændelser, og om medarbejderne følger de aftalte arbejdsgange.
Formålet er at drage læring af evt. fejl, uhensigtsmæssige arbejdsgange og utilsigtede hændelser. Tavlen er tilpasset den enkelte afdelings behov, og det som giver mening for afdelingen at arbejde med her og nu.
På den venstre side er der en borgerrettet del, hvor medarbejderne triagerer borgerne på daglig basis og koordinerer indsatser. Det er for, at medarbejderne hurtigere kan handle på observationer og vende evt. faglige problemstillinger og koordinerer indsatser på daglig basis.
– Formålet er at øge kvaliteten – både den sundhedsfaglige kvalitet, den organisatoriske kvalitet og ikke mindst borgersikkerheden og den oplevede kvalitet hos borgeren. Når vi systematisk drager læring af vores utilsigtede hændelser og skaber mere sikre arbejdsgange, kommer det både vores borgere og medarbejdere til gode, fortæller Michelle Bryde Nielsen, som er projektleder for I sikre hænder og kvalitets- og organisationskonsulent i Horsens Kommune.
Tavlen sikrer, at medarbejderne lærer af fejl
På data- og læringsplatformen i højre side af tavlen, skriver medarbejderne post-it-sedler over afdelingens utilsigtede hændelser og fejl inden for udvalgte fokusområder. Medarbejderne snakker på daglig basis til tavlemøderne om post-it-sedlerne på tavlen. Her kommer de omkring følgende spørgsmål:
- Har vi fået reageret og rettet op på fejlen?
- Har vi fået det dokumenteret og rapporteret, som vi skal, fx indberettet utilsigtede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed?
- Kan vi se et mønster i fejlene på vores tavle, som gør, at vi skal have kigget på vores arbejdsgange?
– Vores fejl bliver synliggjort på tavlen, og på den måde kan vi på daglig basis forholde os til, hvor i vores arbejdsgange er kan opstå risiko for fejl. Med tavlen giver vi medarbejderne en platform for systematisk at drage læring af de fejl og utilsigtede hændelser, der kan forekomme. Her er det helt afgørende, at vi får skabt en høj grad af psykologisk sikkerhed og en læringskultur, hvor vi er fælles om at vil lære af vores fejl – for fejl sker – men når de sker, skal vi lære af dem, så vi kan skabe en bedre praksis allerede i næste vagt. Og tavlen kombineret med tavlemøder har vist sig at være et godt værktøj hertil. Vi får skabt et overblik over, hvor der er særlige risici for vores borgere, og hvor vi skal være nysgerrige på vores arbejdsgange, forklarer Michelle Bryde Nielsen og fortsætter:
– Denne del af tavlen sikrer, at vi systematisk får læring af den enkelte utilsigtede hændelse i afdelingen, lige når den er sket og ikke først på personalemødet om 8 uger. Det sikrer også, at vi systematisk får fulgt op på, om vi har indrapporteret de utilsigtede hændelser.
Alle har adgang til at skrive en post-it
Hvis afdelingen fx arbejder med medicinpakken, vil nogle af fokusområderne være faste, mens andre fokusområder kan vælges af afdelingen, da det er forskelligt, hvilke arbejdsgange afdelingerne gerne vil undersøge nærmere – det kunne fx være, at afdelingen ville sætte fokus på ”modtagelse af medicin” eller “kvitteringspraksis for ikke dispenserbart medicin”.
– Vi lod os inspirere af Frederiksberg Kommunes datadel og post-it-systemet, fordi det er så simpelt, at alle kan bruge det. Samtlige afdelinger er glade for tavlen, fordi den er så simpel, alle medarbejdere har adgang til den, og alle kan finde ud af skrive på en post-it – det gælder både det faste personale som vikarer, afløsere og studerende, fortæller projektlederen for I sikre hænder.
Det springer i øjnene, om der er noget, vi skal arbejde med.
Michelle Bryde Nielsen, projektleder og kvalitets- og organisationskonsulent i Horsens Kommune
Det kan være en post-it-seddel, hvor der står, at middagspillen ikke er givet, og hvad årsagen til dette er, information om borgen og præparat. Sedlen skal være så detaljeret som muligt, så medarbejderne kan undersøge, om der et mønster.
– Og netop det at være nysgerrig på årsagerne til, hvorfor fejl opstår, er afgørende i vores forbedringsarbejde – sådan vi kan forebygge fremadrettet. Og det er de gode drøftelser, vi får på vores tavlemøder, som medvirker til at skabe læring, og som har direkte indvirkning på vores arbejdsgange, kvalitet og borgersikkerhed, siger Bryde Nielsen.
Dataene fra tavlen bliver også tastet ind i et Excel-ark af en dataansvarlig, så medarbejderne har mulighed for at følge data over tid. På den måde kan afdelingen se, hvor meget bedre og mere sikre arbejdsgange, forbedringsarbejdet har resulteret i.
Tavlen giver et hurtigt overblik over borgerne
Den borgerrettede del giver medarbejderne et overblik over borgerne og deres habituelle tilstand. Til medarbejdernes daglige tavlemøder bliver borgerne triageret røde, gule eller grønne. Ud fra det beslutter medarbejderne, hvilken indsats der skal sættes i værk, og hvilke medarbejdere der skal tage sig af de forskellige indsatser den pågældende dag.
– Det er en dejlig tavle, og den er ret god, fordi vi får indblik i, hvordan borgerne har det, og om der er noget, som vi skal være opmærksomme på ude ved borgerne. Det er en god måde at drøfte de forskellige borgere på, hvis nu man har problemer eller spørgsmål, siger Caroline Olesen, der er social- og sundhedsassistentelev i Østbyens Hjemmepleje i Horsens.
Alt bliver også dokumenteret i journalerne. Tavlen giver et godt overblik, som journalen ikke kan give i sin nuværende form.
– Det springer i øjnene, om der er noget, vi skal arbejde med, siger Michelle Bryde Nielsen.
