Se lovforslaget på Høringsportalen
Dansk Selskab for Patientsikkerhed (herefter PS!) takker for muligheden for at afgive svar til Forslag til lov om ændring af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, da PS! gennem mange år har arbejdet med emnet, herunder i projektet Sikker Psykiatri med fokus på, at kvaliteten i psykiatrien skal højnes gennem læring og vedvarende systematiske forbedringstiltag, så mennesker med psykisk sygdom behandles patientsikkert.
Mindreårige psykiatriske patienter under 15 år
I forhold til lovforslagets første ændringsforslag – styrkelse af retssikkerheden for mindreårige patienter under 15 år – finder PS! det positivt, at der nu kommer et fokus på at mindreåriges patientrettigheder sidestilles med de 15-17-årige og voksen psykiatriske patienter. PS! støtter, at mindreårige under 15 år får samme retssikkerhed med tildeling af en beskikket patientrådgiver og samme klagemuligheder i tilfælde, hvor de ikke selv har givet informeret samtykke til en behandling.
Det er et vigtigt fokusområde at styrke retssikkerheden, parallelt med at der skal arbejdes ihærdigt med nedbringelse af tvang på børn og unge under 18 år. Tvangsforanstaltninger kan have skadelige konsekvenser for denne skrøbelig patientgruppe og patientsikkerheden skal i fokus. Særligt set i lyset af stigningen i anvendelse af tvang, der er set for indlagte børn og unge i en presset børne- og ungdomspsykiatri – med mangel på sundhedsfagligt personale og et stigende antal børn og unge der henvises med behov for behandling.
PS! synes ikke, det er helt klart beskrevet, hvordan det defineres i de potentielle situationer, hvor den mindreårig under 15 år giver samtykke til en behandling, men forældremyndighedsindehavere modsætter sig, og ikke giver informeret samtykke. Sidestilles mindreårige patienter under 15 år med de 15-17-årige i den henseende, at de selvstændigt kan give samtykke, og forældremyndighedsindehavere blot tillige skal have information jf. 2.1.1.2 i Sundhedsloven.
Det er angivet på side 13, afsnit 2.1.2. linje 16-18: ”Selvom det fortsatte udgangspunkt er, at forældremyndighedens indehavere vil skulle involveres i behandlingen af den mindreårige, og give informeret samtykke til behandling af mindreårige patienter under 15 år…”
Hvordan vil det defineres i tilfælde hvor forældremyndighedsindehavere ikke vil give samtykke og heller ikke frasiger stillingtagen til dette, trods den mindreårige har givet samtykke. For eksempel hvor forældremyndighedsindehavere betvivler om den mindreåriges modenhed og evner til at forstå omfanget af den behandling, de har samtykket til.
Er der tale om tvang, og dermed ret til beskikket patientrådgiver og klagemulighed. PS! mener vægtningen af de informeret samtykke fra den mindreårige under 15 år og forældremyndighedsindehavere bør beskrives mere tydeligt.
PS! støtter, at mindreårig under 15 år omfattes af psykiatrilovens regler om tvang, og bifalder at forældremyndighedsindehavere kan undlade at tage stilling til tvangsforanstaltninger. PS! vurderer, at det vil give bedre mulighed for at bevare en god relation mellem den mindreårige og forældremyndighedsindehavere.
Anvendelse af metaldetektorer på psykiatriske afdelinger og ambulatorier
PS! er enig i, at der er et stort behov for at øge sikkerheden for sundhedspersonale og patienter i psykiatrien – men er bekymret for de mulige uhensigtsmæssige konsekvenser og det forkerte fokus, det kan medføre med en lovændring, der giver mulighed for anvendelse af metaldetektorer. Det der skal til er det lange seje træk, med større fokus på og igangsættelse af initiativer, der kan forbedre behandlingen og højne kvaliteten i psykiatrien – og dermed højne patientsikkerheden for psykiatriske patienter og sikkerheden for det sundhedsfaglige personale og medpatienter.
Fagfolk efterspørger bedre behandling, kvalitet og større sikkerhed/tryghed i psykiatrien, gennem tiltag der kan sikre; bedre normering, kompetenceløft blandt personalet, bedre ambulant opfølgning, opsøgende arbejde, bedre strukturelle rammer og klare arbejdsgange – der understøtter det relationelle arbejde medarbejdere og patienter i mellem. Den relationelle alliance og samarbejde mellem patient og behandler er helt centralt i psykiatrisk sygepleje, vurdering og behandling (1).
Diskussionen om sikkerhed hænger sammen med mulighed for bedre tid til det patientnære arbejde – og behov for et psykiatrisk behandlingssystem, hvor der er nemmere adgang og kontakt til behandlere, bedre opsøgende/udgående behandling, hvorved mulighederne for at forebyggelse bedres (2).
Særligt retspsykiatrien er et udsat område i forhold til voldelige hændelser. Patienter med psykisk sygdom, dømt til behandling, er steget markant de seneste to årtier, uden ressourcerne er fulgt med til at sikre tilstrækkelig behandling og kapacitet. Det øger risikoen for, at de mest syge patienter ikke får sufficient behandling, og dermed risikoen for at de farlige hændelser opstår.
Fastholdelse af personale med stor erfaring og højt fagligt kompetenceniveau er en nødvendighed for at skabe mere sikkerhed i psykiatrien. Øget erfaring og gode faglige kompetencer skaber bedre forudsætninger for at spotte og fornemme om der er en hændelse på vej – en hændelse der kan forebygges. Med en stabil personalegruppe skabes bedre forudsætninger for det relationelle samarbejde, bedre forudsætninger for, at arbejdsgange og processer man ved virker, er kendt af personalet og kan fastholdes i praksis. For at kunne fastholde personalet kræves selvfølgelig, at de føler at sikkerheden og trygheden er i orden.
Det er vigtigt at inddrage personale, patienter og pårørende i forhold til tiltag og indsatser de mener kan forbedre sikkerheden og trygheden. Region Hovedstadens har igangsat en proces (3), i forlængelse af hændelsen i sommeren 2023, med inddragelse af flere eksterne aktører inkl. personale. Undersøgelsen har fokus på en handleplan for sikkerhed og tryghed i psykiatrien, med en vurdering af arbejdsgange og fysisk sikkerhed, inklusiv brug af vagter og metaldetektorer. Dette arbejde bør afventes, så der før en lovændring er et bedre kendskab til personalets ønsker og behov.
Øget viden om årsagerne, hyppigheden og mekanismerne bag voldsepisoderne er vigtigt, men også at få beskrevet potentielt uhensigtsmæssige og negativ afledte konsekvenser af indførelse af metaldetektorer, bør gennemføres før denne lovændring. Der bør indhentes mere viden om, hvordan fagfolk og forskningen vurderer, at man bedst sikre sikkerheden og trygheden – parallelt med en understøttelse af de bedste vilkår for det relationelle arbejde behandler og patient imellem. Det er vigtigt at undgå, at et nyt tiltag medfører øget stigmatisering og mistænkeliggørelse af psykiatriske patienter – for det er hæmmende for en god behandler-patient alliance. Psykiatrien skal fortsat være et åbent og tilgængeligt behandlingssystem, der skal ikke sættes uhensigtsmæssige barriere op for patienternes kontakt til dette.
PS! har i Sikker Psykiatri, et nationalt demonstrationsprojekt i 2014-2017, erfaringer med anvendelse af kollaborativmodellen og forbedringsmodellen i forhold til implementering af processer, der kan forbedre behandlingen af psykiatriske patienter, med det overordnede formål at forbedre patientsikkerheden i psykiatrien.
Her var indsatsområderne seks pakker; medicin, somatisk sygdom, tvang, selvmordsforebyggelse, forbedringsledelse og inddragelse af patienter og pårørende, der blev udviklet og implementeret på otte psykiatriske enheder. Man vil med fordel kunne anvende nogle af disse værktøjer og metoder til at implementere og fastholde bedre arbejdsgange, processer og behandling i psykiatrien.
For eksempel i indsatspakken med forebyggelse af tvang blev indført en arbejdsgang med en kort sikkerhedsbriefing, for at identificere potentielle situationer i den kommende vagt, således disse kunne synliggøres og imødekommes – der blev fokuseret på patient-, personale- og organisatoriske faktorer – og briefingen skulle munde ud i en konkret plan for vagten.
En sikkerhedsbriefing og et screeningsværktøj, ligesom ved selvmordsscreening, og andre tiltag har vist sig effektive i forebyggelsen af vold – både mod personale og mod andre patienter (4). Sikkerhedsbriefinger med anvendelse af redskab til voldsrisikoscoring (5,6) bør anvendes systematiske og udbredes både for indlagte og ambulante psykiatriske patienter. Disse tiltag er proaktive, og kan bidrage til en bedre behandlingsalliance, hvor patienter føler sig mødt og respekteret i stedet for potentielt mistænkeliggjort og mere kontrolleret.
Det er indsatser, processer og arbejdsgange, der virker på den lange bane, det er ikke en hurtig praktisk løsning, man ikke ved om har den ønskede effekt. Det er indsatser der er afprøvet og har vist effekt (4,7,8).
PS! mener, man bør afstå fra indførelse af en hurtig og praktisk sikkerhedsforanstaltning, man ikke kender konsekvenserne af på nuværende tidspunkt. PS! efterspørger mere viden før en indførelse af metaldetektorer – kan det potentielt medføre mere skade end gavn og dermed dårligere patientsikkerhed for en i forvejen skrøbelig patientgruppe? Vidensgrundlaget bør være på plads, beslutningen skal ikke baseres på følelser og behov for hurtig handling – som udtryk for en umiddelbar forsvarsmekanisme i forlængelse af en frygtelig hændelse.
PS! mener, der bør være fokus på andre indsatser, øget viden på området og tilstrækkelige ressourcer til implementering af 10-års planen for psykiatrien (9).
Videregivelse af relevante sundhedsoplysninger fra sundhedspersoner til politiet ved fælles udkørsel til personer med evt. psykiske lidelser
PS! er enig i og støtter initiativer med fokus på en tidlig indsats, øget sammenhæng og kontinuitet i indsatserne mellem sektorer og fagområder, øget fokus på opsøgende og udkørende indsatser for mennesker med psykiske lidelser. De fælles udrykningsteam (FUT) med et øget samarbejde mellem politiet og sundhedsfagligt personale i psykiatrien er en styrkelse af den tidlige indsats. Lignende tværfaglige/tværsektorielle indsatser har vist positive resultater i andre lande (10,11), ligesom evaluering af FUT har været positiv (12).
Set i lyset af udviklingen med en stigning i politiets beredskabsarbejde relateret til mennesker med psykiske lidelser, stigning i forekomsten af personer med psykiske lidelser og stigning i anvendelse af tvang skønner PS!, at de fælles udrykningsteam og den tværfaglige indsats, kan bidrage til at øge behandlingskvaliteten og patientsikkerheden for mennesker med psykiske lidelser.
PS! finder det relevant og støtter, at sundhedspersonalet får hjemmel til mundtligt at videregive nødvendige og relevante oplysninger til politiet i forbindelse med en fælles udkørsel. Det er vigtigt, at begge parter (politi og sygeplejerske) har det nødvendige kendskab til borgeren, der giver de bedste betingelser og forudsætninger til håndtering af situationen til gavn for borgeren. PS! mener de beskrevne oplysninger – side 26, afsnit 2 – er vigtige at kunne dele internt i udrykningsteamet, inden de kommer ud til borgeren. Da det både har betydning for håndteringen af situationen til gavn for patienten, men også er vigtig i forhold til at kunne foretage en bedre risikovurdering før ankomsten, der kan højne sikkerheden for borgeren, pårørende og udrykningsteamets medarbejdere. Bedre fælles forudsætninger for håndtering af situationen skønnes at kunne give bedre patientsikre forløb, deeskalering af situationen, færre konflikter, mindre tvang og større sikkerhed for de involverede.
Det er selvfølgelig en forudsætning, at sundhedspersonen har haft mulighed for opslag i borgerens sundhedsjournal før deling i forbindelse med fælles udkørsel, og i nogle situationer skønnes det relevant at dette gøres inden der kan indhentes informeret samtykke fra borgeren. Aktuelt er sundhedspersonen omfattet af Sundsloven og kan kun foretage opslag i patientjournalen, når det vurderes nødvendigt af hensyn til borgeren, sundhedspersonen eller andre, der skal være en konkret vurdering og afvejning af hensyn efter værdispringsreglen, og skal klart overstige borgerens ret til tavshed. Dette skønner PS! i nogle situationer kan være en barriere for udrykningsteamets håndtering af situationen og af betydning for sikkerheden både for patienten, pårørende og personalet. Det bør præcisere i hvilke situationer sundhedspersonen må lave opslag i sundhedsjournalen – da sundhedspersonens muligheder og arbejdsbetingelser uden for hospitalsregi er markant anderledes. Det forringer sundhedspersonens muligheder for at foretage en helhedsvurdering baseret på sygdomshistorik, potentielle risikofaktorer og vurdering af behandlingsmuligheder. PS! anbefaler, at det undersøges nærmere, hvordan sundhedspersonens muligheder for opslag og dermed forudgående kendskab til borgeren forbedres, da PS! vurderer, at det vil gøre forløbet og eventuel behandling i situationen mere patientsikkert.
Utilsigtet retstilstand – med prøvelse for retten af spørgsmål om erstatning for frihedsberøvelse eller tvangsfiksering på psykiatriske afdelinger
Der skal være ens og let adgang for alle psykiatriske patienter, der har været frihedsberøvet eller tvangsfikseret, til at få prøvet spørgsmål om erstatning i retten efter reglerne i kapitel 43a, uafhængig af den trufne beslutning i Det psykiatriske Patientklagenævn og Regionen. PS! finder det hensigtsmæssigt og positivt, at der foretages ændring af denne utilsigtede retstilstand, og har ikke yderligere kommentarer.
Ophævelse af revionsbestemmelser og lovtekniske ændringer af psykiatriloven
Psykiatrilovens bestemmelser om hhv. notatpligt for den faste vagt til bæltefikserede patienter (§16, stk. 2), interval for lægelige vurdering (§21, stk. 4) og særlige regler for varetægtssurrogater (kapital 5b) ophæves ikke. PS! har ingen indsigelser eller kommentarer til dette.
Justering af lovteknisk karakter med ændring af ressortændring for Det Psykiatriske Patientklagenævn fra Erhvervsministeriet til Indenrigs- og Sundhedsministeriet – ingen kommentarer.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
3. januar 2024
1) https://ugeskriftet.dk/nyhed/drab-puster-til-debat-om-sikkerhed-i-psykiatrien
3) Fælles Om Fremtiden Budgetaftale 2024 – Region Hovedstaden
4) Reducing physical violence and developing a safety culture across wards in East London. Taylor-Watt J,
Cruickshank A, Shah A
5) https://pri.rn.dk/Sider/5378.aspx
7) https://patientsikkerhed.dk/projekter/sikker-psykiatri/
10) https://www.policeforum.org/assets/MBHResponse.pdf
11) https://ps.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ps.201900549