Et hyppigt anvendt citat lyder ”Every system is perfectly designed to get the results it gets”. Hvem citatet stammer fra, er lidt uklart: Var det patientsikkerhedens grand old man Paul Batalden, eller var det mangeårig leder af Institute for Healthcare Improvement, IHI, Don Berwick?
Det bygger i hvert fald på tankerne fra W. Edwards Deming, og implicit heri ligger, at forbedringer i sundhedsvæsenet sker, når vi forbedrer systemerne, ikke ved at fokusere på individers handlinger.
Jeg tænker også, at det var dét fokus, Lægeforeningens nyvalgte formand Camilla Rathcke havde, da hun i sin sejrstale proklamerede, at hun ønsker Styrelsen for Patientsikkerhed nedlagt. Sundhedsvæsenet bliver ikke bedre af at fokusere på enkeltpersoners fejl. I stedet har vi brug for sikre barrierer og systemer de steder, hvor vi véd, at der er risiko for utilsigtede hændelser.
I sundhedsvæsenet har vi i mange år talt om, at der er for mange vejledninger og retningslinjer, som det er umuligt at finde rundt i. Og vi ved også, at retningslinjer og vejledninger ikke er stærke handlingsplaner, når det kommer til forbedring af patientsikkerheden. Det gælder også under COVID-19.
Blog – Hvor stærk er din handlingsplan?
Fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds to netværk for risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlige i kommuner og regioner ved vi, at implementeringen af nye retningslinjer i flere tilfælde har kompromitteret patientsikkerheden.
Hvis den måde, man skal udføre sit arbejde på, skifter i løbet af arbejdsdagen eller vagten, hvordan skal man så overhovedet kunne løse sin opgave? Topscoreren må være vejledninger om personlige værnemidler. Jeg har hørt om lokale vejledninger, der er ændret mere end 25 gange. Respekt for den social- og sundhedshjælper, som kan få overblik over, hvad der skal med af personlige værnemidler på cyklen, inden turen går afsted til dagens besøg!
Resultatet afhænger af, hvordan systemet er designet. Hvis det er nemt at gøre det rigtige – fx ved at reducere kompleksiteten af valg, som en medarbejder skal foretage – kan vi opnå det ønskede resultat. Nogle organisationer har etableret et sikkert system for udgivelse af nye retningslinjer og vejledninger under COVID-19. De udkommer på et bestemt tidspunkt én gang i døgnet. Det øger sandsynligheden for, at den rigtige vejledning bliver taget i brug, og det bliver nemmere for medarbejderne at gøre det rigtige.
Deming har foreslået en liste med 14 punkter for ledelse. Nogle er filosofiske, andre mere praktiske. Et af dem er, at ”alle i organisationen skal bidrage i transformation af organisationen”. Det har vi i høj grad set ske under COVID-19.
En række af de nye arbejdsgange, der er etableret i akutområderne for at forebygge smitterisiko under COVID-19, bygger på nogle af grundtankerne i patientsikkerhed: At reducere antallet af trin i arbejdsgange og at reducere afbrydelser.
Jeg har hørt, hvordan man afslutter undersøgelse og behandling af patienter i deres hjem – uden at transportere dem i ambulance til akutafdelingen. Patienter, der er bragt ind til akutafdelingen, undersøges initialt i ambulancen, og hvis patienten ikke skal indlægges, køres han/hun hjem igen.
Patienter, der kommer i ”de hvide telte”, undersøges af speciallæge i front og kommer kun ind i hospitalets bygning, hvis de skal indlægges. I stræben efter at så få som muligt skal ind, har sundhedsvæsenet med ”single point of contact” samtidig gjort arbejdsgange væsentlig mere patientsikre, og disse ændringer har kun kunnet lade sig gennemføre ved, at klinisk personale har stået for at afprøve og tilpasse de nye arbejdsgange. Det kan ikke ske fra et kontor!
Det er som om, COVID-19-tiden har genbekræftet og tydeliggør, at systemets design er afgørende for resultatet. Når man designer systemet med ”single point of contact”, reduceres risikoen for forsinkelse i diagnostik, risikoen for kommunikationsbrist osv. Der er et stort potentiale i læringen fra de mange arbejdsgange, der er omlagt i forbindelse med COVID-19-pandemien, og metoderne kan med fordel overføres til andre dele af sundhedsvæsenet og for andre patienter. Kunne vi designe systemet så patienter blev undersøgt og behandlet i én arbejdsgang?
De seneste eksempel er, at ældre mennesker i Hjørring Kommune nu kan blive COVID-19-testet i hjemmet.
Nyhed i DR – Coronatest til døren
Jeg er fortrøstningsfuld. Der er sat mange systemændringer i gang under COVID-19-pandemien, ændringer, hvor der er fokus på at etablere sikre og robuste arbejdsgange, ofte i nye fysiske rammer og med nye samarbejdsrelationer.
Men den store opmærksomhed, der er omkring den ene bestemte sygdom, har også gjort os sårbare for nye fejl. Mange risikomanagere nævner fejldiagnose som en utilsigtet hændelse, som de ser hyppigere nu. Vi får tunnelsyn, ser kun COVID-19, og overser symptomer på andre tilstande hos patienten.
Her hjælper hverken e-læring, undervisning eller straf af enkeltpersoner. For at forhindre fiksationsfejl er der behov for barrierer, som i situationen får os til at gentænke patientens symptomer og situation.
Og der er også brug for at lytte til endnu et af Demings råd, nemlig det om ”drive out fear”. Trygge medarbejdere er fundamentet i et system, der leverer højeste kvalitet i pålidelige og sikre arbejdsgange.
