Hvis en ældre patient med symptomer på lungebetændelse, bliver akut indlagt på et hospital, er det som regel, fordi det står ret skidt til. Derfor er det vigtigt at stille den korrekte diagnose hurtigst muligt for herefter at sikre korrekt udredning og behandling.
Der kan være stor forskel på, hvordan denne patient, Preben Jensen på 75 år, bliver udredt og behandlet. Selv om der er klare retningslinjer.
Nogle hospitaler får taget et røntgenbillede af Prebens lunger, men ikke alle. Nogle steder tager man en prøve af sekret fra de nedre luftveje med henblik på at bestemme typen af infektion, hvilket afgør typen af antibiotika. Men ikke alle steder. Sygdommens sværhedsgrad kan måles med en såkaldt CURB-65 score. Det afgør valget af behandling – måske er han så dårlig, han skal på intensiv? Og endelig er der også pænt stor forskel på, hvor længe der går, før Preben får sin første dosis antibiotika. Nogle steder går der mere end 8 timer efter indlæggelse.
Forskellene i udredning og behandling betyder også, at der vil være forskel på, hvor længe Preben skal have antibiotika intravenøst og dermed optager en seng og sygeplejerskens tid med at tilberede og give medicinen – og han er væk fra sin familie. Der er forskel på, hvor mange bivirkninger Preben får fra de antibiotika – for intravenøse antibiotika giver ofte flere bivirkninger end tabletter. Der er forskel på, hvor meget antibiotikum, han skal have i alt – og overforbrug bidrager til at give resistente bakterier. Og endelig er der også en forskel på, hvor stor en chance han har for at klare den.
Forløb kunne blive bedre
Ikke alle liv kan reddes, men at behandlingen af lungebetændelse i Danmark godt kan optimeres, var et par læger på Nordsjællands Hospital begyndt at se på i midten af 00’erne.
”Lungebetændelse er en hyppig sygdom, hvor rigtig mange dør. Fornemmelsen var, at forløbene kunne blive bedre, for der er rigtig mange, der får en diagnose for sent og dermed får antibiotika for sent eller de forkerte antibiotika. Patienterne bliver ikke vurderet i forhold til, hvor svært syge de er af deres lungebetændelse, og mange bliver så fejldiagnosticerede,” fortæller Markus Fally, 1. reservelæge og postdoc ved Lungemedicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital.
Han brugte projektet ”Optimering af behandling for samfundserhvervet pneumoni” (optiCAP) som case i sin ph.d.-afhandling.
Jacob Anhøj har bidraget med viden om den statistiske metode SPC.
Dårligt udgangspunkt: Kun 7% får behandling efter retningslinjer
Fra den spæde begyndelse med nogle cases og patientforløb på et regneark blev det til et projekt med mere systematisk dataindsamling og analyse med et bredere fokus på øget kvalitet og bedre udredning.
”Vi ville gerne designe et rigtigt kvalitetsforbedringsprojekt på flere centre (hospitaler). Vi ville kigge på processerne, der gør at, vi følger retningslinjerne og vi udreder ordentligt,” siger Markus Fally.
Forskerne vidste, at behandlingen haltede, men det kom alligevel bag på dem, da baselinemålinger viste, at kun syv procent af patienterne fik behandlingen i pakken – dvs. efter de gældende retningslinjer.
”Vi var overraskede over, at vi var så dårlige til at starte med. Det er jo lidt skræmmende, når man siger, at en retningslinje skal følges – eller man skal argumentere for at afvige fra den,” siger Markus Fally.
Oprindeligt indsamlede forskergruppen data om mange aktiviteter – såkaldte procesindikatorer. De fire blev udvalgt, som havde det største potentiale for forbedring og de blev til den samlede ”pakke” (care bundle, se faktaboks nedenfor) af tiltag, der er udført inden for otte timer efter patientens ankomst til sygehuset:
- røntgen af lungerne
- nedre luftvejssekret til mikrobiologisk undersøgelse
- CURB-65 score (se faktaboks nedenfor)
- første dosis antibiotika (”door to needle”-tid)
Resultaterne er offentliggjort i tidsskriftet PLOS ONE (1) og i en afsluttende rapport fra projektet (2).
Interventioner: Barrierer kortlagt, uddannelse og ændringer implementeret
Tre hospitaler (Nordsjællands Hospital, Gentofte Hospital, Regionshospitalet Silkeborg) deltog i projektet fra 2017-2019, mens Hvidovre Hospital, hvor der ikke blev ændret i noget, fungerede som kontrol. Flere end 2000 patienters journaler blev gransket i studiet.
Personalet var i et pilotprojekt blevet interviewet om, hvilke barrierer de oplevede for at følge retningslinjerne. Forskerne kiggede også på, hvilke arbejdsgange der kunne ændres, så det blev lettere at gøre det rigtige.
Derefter blev der gennemført en række interventioner i løbet af otte måneder på de tre hospitaler, både pædagogiske tiltag som træning i sekretsugning, undervisning og direkte feedback til lægerne samt informationsmateriale som ”lommekort” og plakater.
Sekretsugning havde vist sig at være en barriere, fordi der var en del læger og sygeplejersker, som ikke havde erfaring med proceduren – og det er en ubehagelig oplevelse for patienten, som i forvejen har det skidt.
Der er lavet ændringer i IT-systemerne i de to regioner, som gør det nemmere at indtaste og finde den rigtige information. CURB-65 er fx blevet en ”standard phrase” i Sundhedsplatformen (SP). Der er kommet CAP ordinationssæt (til luftvejsprøver og antibiotika) i både SP og Midt-EPJ, det sikrer både korrekt valg af antibiotika og varighed, samt korrekt udredning.
Der er ændret i de organisatoriske arbejdsgange ved at give sygeplejersker rettigheder til at bestille røntgen og sekretprøver. Før skulle det være via læge, og det betød, at vigtig tid gik tabt. Der er også indført mere enkle procedurer for prøver med sekret – nu kan man sende afsted ad én gang i stedet for to adskilte prøver til forskellige tests.
En anden konkret ændring var, at der er blevet ryddet op i de mange forskellige vejledninger om CAP, der fandtes i regionerne. Nu er det sikret, at det er de nationale retningslinjer, man følger på de tre hospitaler.
Preben Jensen er heldig – og det er de ansatte hospitalet også. Der, hvor han blev indlagt, har man efter et kvalitetsprojekt bl.a. lavet ændringer i IT-systemer og fået robuste, ensartede arbejdsgange, der ”nudger” læger og sygeplejersker til at iværksætte de tiltag, som betyder noget for prognosen. Så Preben overlever lungebetændelsen, bl.a. fordi han får de rigtige antibiotika i tide. Og behandlingen bidrager ikke unødigt til udvikling af resistente bakterier. Han bliver heller ikke genindlagt, som ca. 20% gør.
Resultaterne: Halvdelen fik den fulde pakke
Efter interventionerne blev der målt igen. Heldigvis steg andelen af patienter, der havde modtaget den fulde pakke fra 12% til ca. 45%. Andelen var uændret på kontrolhospitalet igennem hele studieperioden (ca. 3%).
”Det er positivt, at vi kunne forbedre rigtig mange ting på de tre hospitaler, og at vi er sikre på, at det er optiCAP-projektet, der er den drivende kraft, fordi vi havde et kontrolhospital med,” siger Markus Fally.
Overlæge Jacob Anhøj fra Rigshospitalets Infektionshygiejniske Enhed, som har mange års erfaringer i kvalitetsudvikling bag sig og har været medvejleder ift. det forbedringsvidenskabelige i ph.d.-projektet, er også positiv:
”Styrken i optiCAP er, at den første del er designet som et regulært forbedringsprojekt – og så ovenikøbet med et kontrolcenter. Det er et åbent forsøg (hvor deltagerne er klar over at de deltager og hvilken intervention, der finder sted, red.),” siger han.
Man kan i forvejen ikke randomisere og blinde kvalitetsudvikling, ligesom man kan ved medicinske forsøg, hvor man giver kontrolgruppen placebo.
Mange kvalitetsudviklingsprojekter består grundlæggende i, at nogen gør noget andet end de plejer: Hvis tallene bliver bedre, konkluderer man, at det nok er fordi, man har gjort noget andet.
”Derfor er det en stor fordel at have en kontrolgruppe, når man arbejder med kvalitetsudvikling, og det er sjældent,” siger Jacob Anhøj.
Lærestreg: Hav maksimalt fem procesindikatorer
En læring fra projektet, de begge fremhæver, er at holde antallet af procesindikatorer på de anbefalede tre-fem i et kvalitetsforbedringsprojekt. Har man for mange, er det også svært af aflæse, hvilket ”signal” man får fra sine data – da, de ganges op, vil der ende med at være for få forløb, der opfylder dem alle.
Man havde rigtig mange forskellige indikatorer til at starte med, og det gjorde også processen unødvendig arbejdsintensiv, fortæller Markus Fally. På det tidspunkt kunne man ikke trække data ud af Sundhedsplatformen, så man var afhængig af manuelt at gennemlæse alle journalerne og skrive data ind.
De fire indikatorer, der er valgt til det endelige studie, er de centrale, hvor der er en stor forbedring at hente.
Er det en vedvarende ændring?
OptiCAP-projektet er i 2019-2020 fulgt op med en undersøgelse af data fra fire måneder fra Gentofte Hospital.
”Det var spændende, for der er rigtig mange kvalitetsudviklingsstudier, som ikke kigger længere ud i fremtiden,” fortæller Markus Fally. ”Spørgsmålet er hvad, der sker, når man tager fokus væk fra sygdommen.”
Baseline på Gentofte hed 17%, med en forbedring til 42% af patienterne, der fik hele pakken lige efter interventionsperioden. Et år efter er tallet nede på 26%, fortæller Markus Fally om resultaterne fra studiet, hvor en videnskabelig artikel pt. er til fagfællebedømmelse.
Jacob Anhøj ser denne opfølgning som den anden store styrke ved projektet: ”Hvis ikke målopfyldelsen på indikatorerne var faldet, ville jeg være skeptisk. Det er selvfølgelig ærgerligt for patienterne, men det gør også, at studiet er troværdigt. Der sker det, vi regner med: Når vi holder op med interventionen, så falder effekten.”
Uddannelse virker ikke i længden
Det kan synes nedslående, at effekten mindskes over tid, men ifølge Jacob Anhøj er det helt efter bogen pga. den type af intervention, som har udgjort hovedparten.
”Uddannelse, undervisning og påmindelser virker ikke i længden. Det er en vigtig forudsætning, men man kan ikke blive ved med at uddanne sit personale og at holde fokus på ét område”.
Hvis man skal anstrenge sig for at gøre det rigtige, viser erfaringerne, holder effekten op efter et stykke tid. Kvalitetsudvikling, der virker i det lange løb, laver om på rammerne, strukturer og arbejdsgange for arbejdet, så det bliver meget svært at gøre det forkerte – og let at gøre det rigtige.
”Det er faktisk gammel viden fra andre brancher, hvor man arbejder med kvalitet og sikkerhed: En forventning om, at personalet hele tiden bliver videreuddannet og skal gøre sig umage, er det man kalder en svag handlingsplan. Det kan ikke stå alene. En vedvarende, bedre behandling kræver, at man bygger strukturer og arbejdsgange, der fungerer helt af sig selv, uden at nogen skal tænke over det”, siger Jacob Anhøj.
Han gætter på, at den positive effekt i forhold til baseline, der trods alt stadig er, kan tilskrives de organisatoriske og strukturelle elementer, som blev ændret – IT-systemer og ordinationsrettigheder. Det kan sammenlignes med at ændre på fysiske forhold. Og ikke mindst, at der trods udskiftninger i personalet stadig er rester af en kulturændring på afdelingen.
Mark Fally peger også på, at den øverste ledelse, dvs. hospitalsdirektionens opbakning er meget vigtig. Heldigvis har han oplevet, at de har været meget lydhøre.
”Vi skal blive bedre til at behandle lungebetændelse. Og kvalitetsudviklingsmetoderne skal ud i klinikken, og det kan ikke gå hurtigt nok.”
Fakta: Lungebetændelse kan være en meget alvorlig sygdom
Samfundserhvervet lungebetændelse (community-acquired pneumonia, CAP) er den hyppigste årsag til dødsfald af smitsomme sygdomme på verdensplan, og står for ca. 45.000 årlige indlæggelser i Danmark og forekomsten er stigende. Den gennemsnitlige dødelighed er høj: 10-15% dør indenfor 30 dage, endnu flere blandt ældre patienter og patienter med en eller flere kroniske sygdomme. CAP står samtidig for en stor andel af det samlede antibiotikaforbrug i Danmark.
HAP (hospital-acquired pneumonia) er lungebetændelse erhvervet ved ophold på hospital, VAP (ventilator-associated pneumonia) sker under behandling i respirator på intensivafdelingen.
Infektion i lungerne kan have en række årsager, oftest bakterier og virus.
(Kilde: Afsluttende rapport (2) og Sundhed.dk)
Fakta: Videnskabelige metoder til kvalitetsforbedring
I opti-CAP brugte man Forbedringsmodellen, som er en anerkendt metode til kvalitetsforbedring. Den består af tre spørgsmål:
Hvad ønsker vi at opnå?
Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes?
Spørgsmålene bruges sammen med PDSA-cirklen (plan, do, study, act), hvor man løbende afprøver og tester ændringer. En intervention er således ikke på forhånd defineret. På den måde adskiller forbedringstankegangen sig fra den klassiske forskningsmetode i lægevidenskaben.
I dette projekt har man også brugt en særlig statistisk metode, statistisk proceskontrol (SPC), som bruges inden for kvalitetsudvikling.
Mere om Kvalitetsmodellen: http://www.laege-kvalitet.dk/forbedringsmodellen/hvornar-ved-vi-at-en-forandring-er-en-forbedring/
http://www.laege-kvalitet.dk/15-spc-for-lager/
Fakta: CURB-65
CURB-65: Scoringsystem til vurdering af sværhedsgrad og mortalitetsrisiko. Anvendes ved akut indlæggelse og bestemmer retningen i behandlingen (3).
Fakta: Pakkebegrebet
Pakker, der anvendes i forbedringsarbejdet (eng: care bundles), har som formål at sikre systematik og forebygge forsinkelser i behandling. En pakke beskriver i få punkter de vigtigste handlinger inden for et afgrænset klinisk område.
Læs mere om brug af data og pakker i kvalitetsudvikling i håndbogen Læge – kend din kvalitet: http://www.laege-kvalitet.dk/intro/brug-af-data-og-pakker-i-kvalitetsudvikling/
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
- Fally M, von Plessen C, Anhøj J, Benfield T, Tarp B, Clausen LN, Kolte L, Diernaes E, Molzen L, Seerup R, Israelsen S, Hellesøe AB, Ravn P. Improved treatment of community-acquired pneumonia through tailored interventions: Results from a controlled, multicentre quality improvement project. PLoS One. 2020 Jun 11;15(6):e0234308. doi: 10.1371/journal.pone.0234308. PMID: 32525882; PMCID: PMC7289425.
- Markus Fally og Pernille Ravn. Afsluttende rapport. Optimering af behandling for samfundserhvervet pneumoni (optiCAP), 2020
- Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and meta-analysis
https://doi.org/10.1136/thx.2009.133280
