Terminalt syge patienter er ofte i behandling med mange forskellige lægemidler, inklusive antibiotika, kolesterolsænkende og blodtrykssænkende præparater. Men hvornår er det medicin, der lindrer forløbet ved livets afslutning, og hvornår er det nyttesløs behandling, som blot bidrager til at belaste patienten med bivirkninger? Der tegner sig et billede af, at der dels er behov for at et fokus på, hvornår det er god klinisk praksis at undlade at ordinere ny medicin, og at man med god nytte kan involvere patienter og pårørende i disse overvejelser.
At undgå medicin, som ikke har værdi for patienterne, er i tråd med grundtankerne i Realistic Medicine, et begreb, der er introduceret af den skotske Chief Medical Officer Catherine Calderwood, og med initiativet Vælg Klogt, der er lanceret af Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber.
Der ser der ud til at være et behov for klinisk anvendelige seponeringsværktøjer. Blandt andet har danske forskere gennemgået en række redskaber til seponering, og konkluderer, at der er plads til forbedring.
Forebyggende behandling mod livsstilssygdomme hos terminalt syge
I Sverige er gennemført et retrospektivt kohortestudie af over 150.000 ældre (+65-årige) patienter med avanceret cancer, som døde mellem 2007 og 2013.
Studiet bygger på data for patienternes månedlige medicinforbrug og omkostningerne ved dette gennem det sidste år af deres levetid.
Analyser af datamaterialet er for nylig offentliggjort i tidsskriftet Cancer. De viser, at patienterne typisk dør i en alder af ca. 81 år, og at det gennemsnitlige antal lægemidler stiger det sidste leveår fra 6,9 lægemidler til 10,1.
Det viser sig også, at forebyggende medicinsk behandling med blodtrykssænkende, blodfortyndende, kolesterolsænkende og antidiabetisk behandling – fortsætter indtil fire uger før døden.
Studiet rejser en vigtig opmærksomhed på behovet for seponeringsstrategier med henblik på at reducere den forebyggende medicinbyrde for patienter i den sidste levetid.
Nogle patienter fravælger antibiotika
Et perspektiverende review gennemført af amerikanske forskere gennemgår eksisterende studier vedrørende antibiotikabrug i den sidste levetid, hvad enten det er terminale cancerpatienter, demente og andre med kort restlevetid indlagt på hospices, palliative afdelinger, plejehjem og hospitaler. Der tegnes et billede af, at antibiotika typisk ordineres på empirisk basis ud fra en klinisk mistanke og betragtes som en relativt benign intervention på trods af risikoen for udvikling af alvorlige tilstande som fx clostridium difficile- infektioner og multiresistente bakterier. Dertil kommer diverse gener forbundet med undersøgelse og behandling, hvilket påvirker livskvaliteten negativt for en gruppe patienter, hvis primære behov netop er bedst mulige livskvalitet og lindring fremfor det livsforlængende potentiale.
Ydermere refereres der til kvalitative studier af patienter med terminal cancer, som viser at de med den rette rådgivning og indsigt vil overveje at afholde sig fra at modtage antibiotikabehandling.
Dernæst gennemgås vigtige aspekter af, hvordan studier vedrørende seponering af antibiotika hos ældre cancerpatienter i palliativ behandling/i den sidste levetid med fordel kan designes. Vigtigheden af klinisk relevante outcome-measures fremhæves.
Der peges på, at første trin må rettes mod at øge health literacy ved hjælp af patientinvolvering, uddannelse, beslutningsstøtte og fælles beslutningstagning omkring behandlingsmål inklusive ulemper og gevinster ved en given behandling.
Seponeringsredskaber trænger til forbedringer
Det er god klinisk praksis løbende at vurdere indikationer og kontraindikationer for en medicinsk behandling ud fra en afvejning af effekt og risiko for bivirkninger. Særlig vigtigt er det hos skrøbelige ældre og patienter med forventet kort restlevetid, hvor forebyggelse og livsforlængende behandling kan være sekundær i forhold til behovet for at opretholde livskvaliteten ved blandt andet at reducere medicinbyrden og risikoen for bivirkninger.
Findes der så en god og praksis-venlig hjælp til, hvordan seponering kan foretages?
Danske forskere har systematisk gennemgået den eksisterende litteratur og fundet i alt 15 seponeringsværktøjer målrettet denne gruppe.
Gennemgangen viser, at det er usikkert, hvorvidt de eksisterende værktøjer øger kvaliteten i ordinationspraksis, forbedrer de kliniske resultater eller for så vidt også, om værktøjerne skader mere end de gavner.
Der er derfor et behov for udvikling af seponeringsredskaber, der er testet metodologisk korrekt og på klinisk relevante outcomes.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
