London-protokollen til analyse af utilsigtede hændelser blev udgivet i starten af nullerne og trænger nu til en opdatering, mener professor Charles Vincent, pioner inden for patientsikkerhed og hovedmand bag den oprindelige protokol. I en artikel i BMJ Quality and Safety foreslår han sammen med en række kolleger en ny udgave af protokollen.
London-protokollen er et struktureret værktøj, der bruges til at analysere og forstå årsager til fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Den blev udviklet af Clinical Risk Unit ved University College London, hvor Charles Vincent dengang var leder, i samarbejde med National Patient Safety Agency (NPSA) i Storbritannien.
Protokollen er inspireret af Human Factors-teori, som anerkender, at menneskelige fejl ofte skyldes fejl i det system, folk arbejder i, og ikke bare enkeltpersoners uopmærksomhed eller inkompetence.
Tankegangen i London-protokollen stemmer med metoder som kerneårsagsanalyse og hændelsesanalyse, som anvendes bredt i det moderne sundhedsvæsen. Formålet er at kortlægge de bagvedliggende årsager til hændelser, hvor patienter er blevet skadet eller har været i risiko, gå ud over individbaseret skyld og i stedet se på systemiske og organisatoriske forhold og bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.
Den nye udgave af London-protokollen tager højde for de ændringer, der er sket i sundhedsvæsenet i de sidste to årtier, og de erfaringer, der er gjort med hændelsesanalyser verden over.
De vigtigste ændringer i den nye udgave omfatter:
- Større fokus på og vejledning i at inddrage patienter og pårørende som partnere i undersøgelsen.
- Mere opmærksomhed på støtte til patienter, pårørende og personale efter en hændelse.
- Vægt på færre, men grundige analyser, suppleret med tematiske gennemgange af bredere problemstillinger.
- Forslag og vejledning til at undersøge længere tidsforløb.
- Betoning af vigtigheden af også at fremhæve god behandling, ikke kun fejl.
- Tilføjelse af vejledning i direkte observation af arbejdsmiljøet.
- En mere struktureret og omfattende tilgang til anbefalinger.
- Mere vejledning i, hvordan man skriver rapporter om sikkerhedshændelser.
Afslutningsvis fremsættes forslag til, hvordan forskning i hændelsesanalyse kan styrkes, og der gives anbefalinger til praksis og implementering af hændelsesundersøgelser som en del af sikkerhedsledelsessystemer.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
