Q&A om utilsigtede hændelser (UTH) – ved Vibeke Rischel, vicedirektør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Hvorfor har vi en rapporteringspligt af utilsigtede hændelser (UTH) i Danmark?

– Fordi vi helt unikt og ekstraordinært, som det første land i verden, tog det fantastiske skridt at få en lov om patientsikkerhed, der sikrede at, sundhedspersoner sanktionsfrit har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Loven – som trådte i kraft i 2004 og altså i år har 20-års fødselsdag – gjorde det både obligatorisk og sanktionsfrit at rapportere for medarbejderne. I 2011 fik kommuner, apoteker, patienter med videre samme ret og pligt.

– Grundlæggende handler UTH-rapporteringen om, at vi må basere vores system på læring i stedet for tilsyn, hvis det skal blive bedre.

Hvordan har begrebet ”utilsigtet hændelse” ændret sig gennem årene?

– Skadesbegrebet har været anderledes, end det er i dag. Nogle af de hændelser, vi dag anerkender som skader, blev tidligere anset som komplikationer. Det er noget af det, som hele tiden sker i patientsikkerhedsarbejdet; når vi er blevet lidt bedre og klogere, strammer vi skruen lige en tand mere og forsøger at løfte barren til næste niveau.

– Når vi kan se, at hændelser, som vi for 20 år siden kaldte for komplikationer, i dag kaldes for skader – så må vi også antage, at ting, som vi i dag kalder komplikationer, om 20 år vil anses som skader.

Hvad gør vi, når der skal implementeres nye strukturer og organisationer som følge af en strukturreform, hvis vi ikke kan se proaktivt på hvad der er af konsekvenser for patientsikkerheden? Vi så under Covid, hvordan vi hurtigt kunne samle utilsigtede hændelser og justere på arbejdsgange.

Vibeke Rischel, vicedirektør i PS!

– Tejal Gandhi fra organisationen Press Ganey, der arbejder med forbedringer i sundhedsvæsenet, mener, at et af de næste forbedringspunkter er, at vi skal anerkende emotionel skade på samme vis som en fysisk skade. Vi har arbejdet lidt med det i nogle år – og blandt andet talt om LGBT+personers rettigheder i sundhedsvæsenet, men vi er der slet ikke endnu. Og spørgsmålet er, om man vil nå dertil, hvis ikke man har indrapporteringen af UTH som redskab. Vi har simpelthen brug for en struktur, som kan understøtte dette.

– Det går også hurtigt med digitaliseringen – og deraf mere hjemmebehandling og ”hospital at home”. Hvordan skal vi lære, hvad der kan gå galt i implementeringen af det, hvis ikke vi har et rapporteringssystem? Hvad gør vi, når der skal implementeres nye strukturer og organisationer som følge af en strukturreform, hvis vi ikke kan se proaktivt på hvad der er af konsekvenser for patientsikkerheden? Vi så under Covid, hvordan vi hurtigt kunne samle utilsigtede hændelser og justere på arbejdsgange.

Hvilken betydning får en eventuel afskaffelse af rapporteringspligten af UTH og nedlæggelse af Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

– Ud over rapporteringspligten er der jo også en handlepligt hos regioner og kommuner. Det vælger man jo at afskaffe samtidig. Det vil så betyde, at hver enkelt region og hver enkel kommune – og for den sags skyld også hver enkelt privat udbyder – selv skal tage stilling til i hvor høj grad, man ønsker at rapportere om utilsigtede hændelser. I princippet kan man jo – hvis man afskaffer rapporteringspligten – også bare lade være med at rapportere.

– Samtidig bliver det op til den enkelte medarbejder selv at finde ud af, hvad vedkommende skal gøre, hvis vedkommende oplever en utilsigtet hændelse. Så vi kommer ud i et ingenmandsland, hvor ingen endnu ved, hvad der kommer til at ske. Vil der komme 103 løsninger for 98 kommuner og fem regioner? Eller bliver der ingen løsninger overhovedet?

– Det er vigtigt, at indrapporteringen bliver brugt til læring, og at data aggregeres rigtigt. Når man sidder decentralt, er det svært at se og få informationer om de andre 10 utilsigtede hændelser, som handler om det samme tema. Men ved at aggregere data og bruge det til læring lokalt kan man jo gå ind og arbejde med de processer, eller omstændigheder, der ligger bag en utilsigtet hændelse.

– Der, hvor man har en stærk og proaktiv kultur for patientsikkerhed, vil man sikkert gøre en masse for at fortsætte det gode arbejde. Men det er absolut ikke givet, og jeg frygter, at man taber 20 års udvikling af arbejdet med patientsikkerhed på gulvet, hvis man afskaffer rapporterings – og dermed også handlepligten.

Hvilken betydning får det internationalt?

– Vi er altid blevet beundret for vores sanktionsfri indrapportering. Det er jo ikke fordi, man nødvendigvis skal bevare noget, bare fordi man er beundret for det. Men det er også noget, vi bliver misundt. Personer fra sundhedssystemer i andre lande ønsker sig brændende en lovgivning, som gør det sanktionsfrit at rapportere. Simpelthen for at kunne tage deres patientsikkerhedsarbejde til næste niveau.

– Hvis Danmark skal blive ved med at have et af de sikreste sundhedsvæsener i verden, kan vi simpelthen ikke slå et kryds over det her. Men om det skal være en statslig styrelse, der skal sidde for bordenden af UTH-arbejdet, er ikke givet. Det drejer sig snarere om, at vi skal have et nationalt lag, hvor man kan samle indrapporteringerne, frem for et statsligt lag.

Hvad sker der ved, at nedlægge Den Nationale Patient Sikkerhedsdatabase, DPSD, på nationalt niveau?

– Det svarer til at trykke på hovedafbryderen til elektriciteten. Det er ikke kun på Islands Brygge, at strømmen går – det er i hele landet. Det system, man anvender nationalt, er det samme system, man anvender alle steder, hver dag. Så fra den ene dag til den anden vil man stå uden rapporteringer, også lokalt.

UTH-rapporteringen beskyldes af nogen for at være bureaukratisk og have for lidt effekt i forhold til læring. Hvordan kan det forbedres?

– Man kan starte med at se på de arbejdsgange, der ligger omkring systemet. Og hvilke data man indhenter. Der er ingen tvivl om, at man kan se på, hvor lidt information vi kan nøjes med at lægge ind i systemet? Som systemet er i dag, skal medarbejderen svare på, hvem vedkommende er, hvad der er sket, hvor det er foregået henne – og så videre. Da man etablerede det her system, vidste man jo ikke, at man 20 år senere ville sidde med 400.000 rapporter årligt. Samtidig er der nok også – når man bygger sådan et system op – en tendens til at tage højde for, hvor meget vi kan få brug for at vide – og så kører man løs med det. I stedet bør man måske vende den om og spørge ”Hvad kan vi nøjes med at få vide for at høste læring af en utilsigtet hændelse?”.

– Hvis noget af det bureaukrati, der er, handler om at rense data op, verificere og fjerne noget, kan man måske tage AI i brug. Det er i øvrigt også ret specielt, at man her – i modsætning til næsten alle andre systemer, hvor man skal afrapportere til staten – gør det samme, som man gjorde for 20 år siden.

Sundhedsministeren giver udtryk for, at der er sket meget med patientsikkerheden de seneste 15-20 år. Og nu skal vi bygge videre på det store arbejde. Næste skridt er, ifølge Sophie Løhde, at man ude lokalt bruger kræfterne dér, hvor vi får mest muligt ud af indsatserne. Er det ikke en meget god idé?

– Vi kan kun støtte, at noget skal foregå lokalt. Det er der en enorm styrke i, og det er meget vigtigt i forhold til implementering. Men vi må også holde fast ved, at det her med at lære på tværs, er noget af det, der virkelig kan accelerere patientsikkerhedsarbejdet. Vi kan se, at dér, hvor man kommer længst, samarbejder man og lærer af hinanden. Det kommer der ikke til at være noget incitament til at gøre, hvis der ikke er en eller anden form for struktur, som kan understøtte det. Hvis kommunerne har 98 og regionerne fem forskellige måder at gøre det på, så bliver det enormt svært for eksempel for et hospital at arbejde sammen med 15 kommuner, som har hver sin måde at rapportere på. Derfor har vi også peget på, faktisk siden 2016, at der skal etableres en national risikomanagerfunktion, der ikke behøver at ligge i en styrelse.

Det er ekstremt modigt, at man i arbejdet med at forbedre sundhedsvæsen og patientsikkerhed vil gå fra at have 400.000 datapunkter til 0 datapunkter. Det er nærmest som at konstatere, at der ikke er redningsveste ombord på båden, men alligevel stævne ud på en jordomsejling.

Vibeke Rischel, vicedirektør i PS!

– Hvis jeg skal udpege, hvad det værste ved at droppe indrapporteringen er, så det især det med at kunne aggregere og se mønstre. I dagens Danmark er der patienter, der dør af utilsigtede hændelser, der kunne være forebygget. En del af de hændelser er nogle, som vi finder, fordi vi ser mønstre. Der sker noget ét sted, så et andet sted – og så et tredje sted. Og så kan man begynde at se et mønster. Hvis vi ser, at noget er galt ét sted – og ikke sammenholder det med andre steder og sektorer – tænker vi, at det ”bare” er en unik hændelse, som ikke kommer til at ske igen. Den manglende mulighed for at se mønstre, vil komme til at påvirke patientsikkerheden. Det er der ingen tvivl om.

– Selvom det ikke er alle hændelser, der er lige alvorlige, er det 400.000 gange årligt, at noget går galt i sundhedsvæsenet. Bare at stryge dét fra den ene dag til den anden er bekymrende. Det er ekstremt modigt, at man i arbejdet med at forbedre sundhedsvæsen og patientsikkerhed vil gå fra at have 400.000 datapunkter til 0 datapunkter. Det er nærmest som at konstatere, at der ikke er redningsveste ombord på båden, men alligevel stævne ud på en jordomsejling.

– Patientsikkerhed er et område, hvor man virkelig ikke kan tale om, at man har fået for meget kvalitet.