Når en utilsigtet hændelse har alvorlige konsekvenser for patienten, anbefaler Dansk Selskab for Patientsikkerhed, at der foretages en kerneårsagsanalyse. Analysen har til formål at sikre den fremadrettede læring og patientsikkerhed, så lignende hændelser kan undgås.
I tråd med sædvanlig praksis gennemførte Odense Universitetshospital, som Svendborg Sygehus hører under, også en kerneårsagsanalyse af det forløb, der førte til, at en patient mistede livet i august 2013.
De involverede ledelser og sygehusets risikomanagerfunktion tog del i analysen. Svendborglægen, der netop er frikendt af Højesteret, blev imidlertid aldrig inddraget. Det fremgår af et interview med lægen, der er bragt i Ugeskriftet for Læger den 10. april.
Lægen bør inddrages
Det er Dansk Selskab for Patientsikkerhed, der har udviklet metoden til kerneårsagsanalyser. Her anbefaler man, at analysen gennemføres med alle relevante parter, så vidt det er muligt.
– Det er standard at involvere lægen, hvis man skal have oplyst sagen ordentligt og få de informationer, som man kan lære af. Hvis man ønsker en komplet beskrivelse af forløbet, kræver det, at man snakker med alle inddragede, for kerneårsagsanalyser bliver lavet for at undgå fejl fremover. Det er dog intet juridisk krav om, hvordan man skal lave en analyse, eller hvem man skal inddrage. Det er ledelsens beslutning. Men hvis det er for at beskytte lægen, kan ledelsen interviewe vedkommende efterfølgende uden at inddrage lægen i de møder, hvor alle andre deltagende er til stede, og som dermed potentielt være ubehageligt for lægen. Men som udgangspunkt vil det være forkert ikke at inddrage lægen i analysen, siger direktør for PS!, Inge Kristensen, til Ugeskriftet for Læger.
