Patientsikkerhed

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader, når borgere og patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet.

Patientsikkerhed handler om læring og sikre arbejdsgange

Fejl og skader kan ske, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene.

Sundhedsvæsenet arbejder systematisk for at forbedre patienternes sikkerhed ved at:

• rapportere og analysere de utilsigtede hændelser, der sker, for derved at lære af dem og forebygge, at de sker igen
• opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten
• udvikle en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem
• inddrage patienter og pårørende som samarbejdspartnere.

At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

Patientsikkerhed i tal

En lang række undersøgelser og opgørelser sætter tal på forskellige aspekter af patientsikkerhed.

Forebyggelige dødsfald på hospital

Siden 1991 er der offentliggjort en række danske og udenlandske undersøgelser, der søger at belyse forekomsten af hospitalsdødsfald, som helt eller delvist skyldes behandlingsrelateret skade. Nogle af undersøgelserne har tillige vurderet, hvor stor en andel af disse dødsfald, der kan anses for forebyggelige.

Find mortalitetsanalyse fra 2008 under projektet Operation Life

Os bekendt laves disse undersøgelser ikke systematisk i Danmark længere. Men ud fra de foreliggende undersøgelser er det PS!’ vurdering, at antallet af forebyggelige hospitalsdødsfald i Danmark ligger mellem 600 og 1.500 årligt.

Undersøgelserne tyder på, at der i alt forekommer mellem 1.200 og 3.000 dødsfald betinget af skader, der er opstået under indlæggelse. I ca. halvdelen af tilfældene drejer det sig om komplikationer, som man ikke med den nuværende viden har haft mulighed for at forebygge.

Fejl og skader

9 % af planlagt indlagte, 11 % akut indlagte og 4 % af ambulante patienter oplever, at der sker fejl i deres forløb. Det viser den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).

6-7 % af patienter indlagt på danske sygehuse har en hospitalserhvervet infektion, viser landsprævalensundersøgelsen fra Statens Serum Institut i efteråret 2014.

Siden 2004 har sundhedspersoner haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra september 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til – ud over sygehusvæsenet – også at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område.

Fra september 2011 blev patientsikkerhedsordningen udvidet igen, så patienter og pårørende også kan rapportere en utilsigtet hændelse.

For flere tal se årsberetning fra DPSD hos Styrelsen for Patientsikkerhed

Patientsikkerhed og økonomi

En OECD-rapport fra 2021 viser, at der er god økonomi i at styrke patientsikkerheden.

I den nye rapport skitseres omfanget af fejl og skader som følge af behandling og pleje, og den økonomiske byrde og konsekvenserne for patienterne estimeres. Den globale sygdomsbyrde som følge af patientskader pådraget i sundhedsvæsnet anslås at være den samme som for hhv. HIV/AIDS eller skader som følge af trafikuheld.

Samtidig anslås det, at mere end 12 % af de nationale sundhedsbudgetter bruges til håndteringen af skader som følge af behandling eller pleje.

Efterfølgende går rapporten i dybden med hvilke investeringer, der giver det bedste udbytte, og gennemgår evidensen for forbedringspotentialet ved forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner, fald og tryksår, blodpropper i benene (DVT), medicineringsfejl samt bedre sektorovergange. Forbedringer kommer dog ikke af sig selv, og behovet for systemændringer, ledelsesmæssigt fokus samt sundhedspersonalets og patienternes rolle gennemgås.

Fagligt Nyt om OECD-rapport fra 2021: God økonomi i at styrke patientsikkerheden

Se publikation af PS! og VIVE fra 2018: Mere patientsikkerhed for pengene – hvordan?

Rapportering af utilsigtede hændelser

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Man kalder det utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Du skal rapportere UTH’er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

For at kunne forebygge eventuelle fejl og skader i sundhedsvæsenet og skabe læring, har det siden 2004 været lovpligtigt at indrapportere utilsigtede hændelser mhp. at øge patientsikkerheden.

Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.

Læs mere om utilsigtede hændelser hos Styrelsen for Patientsikkerhed

Samlerapportering

Samlerapportering er en let måde at registrere udvalgte hændelsestyper på, hvis de ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten. Det vil sige, at de ikke har hverken ”faktisk” eller ”mulig” alvorlig/dødelig konsekvens, som det hedder i rapporteringsskemaet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Alvorlige/dødelige utilsigtede hændelser skal man fortsat rapportere enkeltvis til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Siden 1. marts 2024 har der været muligt for hele sundhedsvæsenet at samlerapportere utilsigtede hændelser med infektion, medicinadministration, medicindispensering og fald.

Samlerapportering foregår ved, at alle medarbejdere på det samme papirskema registrerer nogle få informationer om den hændelse, de har oplevet. Én gang om måneden rapporterer en medarbejder hændelserne samlet digitalt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Når I registrerer hændelserne på papir, der ligger fremme på arbejdspladsen, kan I få et hurtigt overblik over, hvor og hvornår en bestemt type hændelse sker. På den måde kan I hurtigere sætte ind med forebyggende tiltag og arbejdsgange, der kan forbedre patientsikkerheden.

Alle enheder i sundhedsvæsenet kan samlerapportere. Det er ledelsen, der beslutter, om I skal bruge muligheden for at samlerapportere, eller I skal rapportere hændelserne enkeltvis til DPSD. Kommunerne har kunnet samlerapportere siden 2020. Fra sommeren 2023 er ordningen blevet udbredt til resten af sundhedsvæsenet.

Læs mere om samlerapportering af utilsigtede hændelser hos Styrelsen for Patientsikkerhed

Hvad kan vi lære af det, der går godt?

I den traditionelle tilgang til patientsikkerhed har vi fokus på de ting, der går galt, og vi undersøger, hvordan vi kan ændre systemet, så fejlene ikke sker igen.

Men hvad kan vi lære af det, der går godt?

Derek Feeley – tidligere leder af Institute for Healthcare Improvement (IHI) – pegede i 2016 på 6 ting, der kan genstarte patientsikkerhedsarbejdet:

• Focus on what goes right as well as learning from what goes wrong
• Move to greater proactivity
• Create systems for learning from learning
• Be humble – build trust and transparency
• Co-produce safety with patients and families
• Recognize that safety is more than the absence of physical harm; it is also the pursuit of dignity and equity.

Se Derek Feeleys blogindlæg “Six Resolutions to Reboot Patient Safety” hos IHI

Her peger Derek Feeley på, at vi skal lære af både det, der går galt, og det der går godt.

Derek Feeley henviser til professor i patientsikkerhed ved Jönköping Universitet Erik Hollnagel, der blandt andet peger på, at fejl opstår ud fra samme årsager og betingelser, som succeser gør.  Man kan derfor lære lige meget af at se på, hvornår noget går godt frem for at fokusere på det, der går galt.

Se blogindlæg af vicedirektør Vibeke Rischel: Fra utilsigtede hændelser til ’patientsikkerhed 2.0’