Patientsikkerhedsanalyser

Her finder du forskellige redskaber til at analysere hændelser i form af et konkret værktøj, et metodekatalog samt et interaktivt e-læringsmateriale.

Dækkeserviet: Tjekliste til hændelsesanalyse

I 2023 har vi revideret vores “dækkeserviet”, der giver en overskuelig præsentation af metoden hændelsesanalyse. Udgaven er afprøvet i både regioner og kommuner.

Hent tjekliste til hændelsesanalyse som dækkeserviet (pdf)

Find yderligere inspiration til at forstå kvalitetsbrist under Forbedringsmetoder

Katalog: Metoder til patientsikkerhedsanalyser

I 2019 udgav Region Hovedstaden et metodekatalog udarbejdet i samarbejde med PS!. Kataloget indeholder beskrivelser af en række metoder til at analysere utilsigtede hændelser:

  • Hændelsesanalyse
  • Kerneårsagsanalyse
  • FRAM-analyse (se vores kursus om FRAM: LINK TIL SIDE MED FRAM kursus)
  • Fejlkildeanalyse

Målgruppen for kataloget er risikomanagere og andre, der arbejder med analyser inden for patientsikkerhed.

Hent metodekataloget her (pdf)

Se også kursus i FRAM

E-læring: 4 moduler om patientsikkerhedsanalyse

Metodekataloget fra 2019 blev i 2020 fulgt op af et interaktivt e-læringsmateriale, der skal støtte patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere og andre, som har til opgave at facilitere udarbejdelsen af analyserne.

Hjælperedskabet til patientsikkerhedsanalyse består af 4 moduler, der fokuserer på henholdsvis fasen før analysen, selve analysen og fasen efter analysen. Sammenlagt tager det 2-3 timer at gennemføre kurset.

Modul 1: Teori

Første lektion rummer bl.a. teori om sikkerhedskultur, de juridiske aspekter og introduktion til de forskellige analysemetoder. (40 min.)

Åbn modul 1

Modul 2: Før analysen

Anden lektion er praktisk og giver anvisninger til, hvordan man indsamler relevant information til hændelsesbeskrivelsen og udformer beskrivelsen, ligesom der er bud på, hvilke overvejelser man bør gøre sig i forhold til at inddrage patienter eller pårørende i analysearbejdet. (20-30 min.)

Åbn modul 2

Modul 3: Hændelsesanalysen

Lektion 3 handler om analysemødet, hvor de centrale spørgsmål er: Hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært og hvordan undgår vi, at det sker igen? Denne lektion rummer bl.a.  metoder til facilitering af mødet, så det forløber bedst muligt, samt metoder til udarbejdelse af gode handleplaner. (20-30 min.)

Åbn modul 3

Modul 4: Handleplan

Den sidste lektion indeholder metoder til vidensdeling, så alle kan lære af analyserne til gavn for patientsikkerheden. (20-30 min.)

Åbn modul 4

Det er Center for Sundhed i Region Hovedstaden og PS! samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Psykiatri, Amager og Hvidovre Hospital og kommunerne, der står bag initiativet og udviklingen af e-læringsmaterialet i samarbejde med RegionH E-læring. Derudover har pårørende til patienter været involveret.

Se nyhed fra oktober 2020: Ny interaktiv læring skal støtte analysen af utilsigtede hændelser

Video: Analyserne er vigtige for patientsikkerhedsarbejdet

Jonas Egebart, vicedirektør for Nordsjællands Hospital, og Ivar Petersen, pårørende, har begge bidraget til e-læringsmaterialet, som de mener, kan være med til at styrke analyser af utilsigtede hændelser og dermed patientsikkerheden.

Forbedringsmetoder og patientsikkerhedsværktøjskasse

Find nye redskaber til din patientsikkerhedsværktøjskasse, læs om de vigtigste emner inden for patientsikkerhed og find metoder, I kan bruge på jeres forbedringsrejse.

Vi har samlet det hele under Viden og læring. Her finder du også publikationer, lærebøger og netværk.

Gå på opdagelse i Viden og læring