Af Brian Bjørn, Patient Safety Manager ved Laerdal Medical North America og Assistant Professor, University of Massachusetts Chan Medical School. Speciallæge i samfundsmedicin og tidligere overlæge i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Forleden ledte jeg et møde med Laerdals Patient Safety Advisory Board. Vi diskuterede, hvorfor simulation ikke er mere udbredt i sundhedsvæsenet, og hvorfor vi ikke har gjort større fremskridt i patientsikkerhed. Jeg stillede det måske lidt provokerende spørgsmål: Er vi virkelig fokuserede på sikkerhed i sundhedsvæsenet? Sådan for alvor og ikke kun, når vi holder skåltaler? Det var tydeligt, at jeg havde stillet et af den slags uartige spørgsmål, som man helst skal holde for sig selv, og flere af mødedeltagerne gav deres bud på, hvorfor det er så svært.
Jeg har tænkt en del over det spørgsmål i år: Er vi virkelig fokuserede på sikkerhed? Det er 25 år siden, at det amerikanske Institute of Medicine udgav den banebrydende rapport, To Err Is Human (1). Rapporten konfronterede os med den ubehagelige kendsgerning, at forebyggelige fejl er medvirkende årsag til et stort antal dødsfald, og den anses af mange som startskuddet til den moderne patientsikkerhedsbevægelse. En interessant krølle i historien om To Err Is Human er, at tallene i rapporten faktisk havde været publiceret (og grundigt begravet) i knap ti år (2). Vi har altså i næsten 40 år haft utvetydig dokumentation for, at sundhedsvæsenet ikke er patientsikkert – og alligevel er det som om alarmklokkerne ikke rigtigt ringer.
Der er masser af eksempler på afgrænsede projekter, der har fremmet patientsikkerheden. Vi har også enkeltstående områder som infektionskontrol og lægemiddeladministration, hvor vi formentlig har en højere grad af patientsikkerhed nu end for 25 år siden. Og så er der naturligvis klassens dukse, anæstesi og transfusionsmedicin, der allerede for 25 år siden havde en høj grad af sikkerhed. Men i det store og hele, trods teknologiske fremskridt, forbedrede og strømlinede arbejdsgange og et større ledelsesfokus på patientsikkerhed, er sundhedsvæsenet grundlæggende usikkert (3,4). Det kræver stadig et virkelig godt helbred at være syg.
Et kvart århundrede er på en gang både ingen tid og ganske lang tid. De kliniske fremskridt vi har gjort siden 1999 er betragtelige, så hvorfor hulen har vi ikke kunnet finde ud af, hvordan vi leverer sundhedsydelser på en sikker måde? Hvilke systemiske, kulturelle, organisatoriske og psykologiske barrierer står i vejen for vores fremskridt? Stiller vi de rigtige spørgsmål, og arbejder vi på at tackle de virkelige kerneårsager?
Lær af andre højrisikosektorer
Nogle af bristerne i vores systemer er så himmelråbende, at det er virkelig svært at forstå, at vi blot accepterer dem. Stort set al aktivitet i sundhedsvæsenet forudsætter tvær- og multiprofessionelt samarbejde, men alligevel uddanner vi os stadig monoprofessionelt og totalt uden fokus på, hvordan teams fungerer. Vi fokuserer på klinisk viden og færdigheder, men ikke på, hvordan man rent faktisk applicerer disse, eller hvordan man arbejder under pres. Vi taler om vigtigheden af ikke at miste situational awareness, som om det er nok at advare imod det, men bliver ikke undervist i det og øver os heller ikke.
Sundhedssektoren er indiskutabelt både mere kompleks og mere kompliceret end andre højrisikosektorer, der er tættere på en nulfejlskultur, end vi er. Vi opererer tillige under andre betingelser, hvor især akutte aktiviteter ikke blot kan stoppes, mens vi roder med at forbedre systemet. Ikke desto mindre er det min påstand, at vi stadig har meget at lære af disse andre sektorer. Vi har haft mere end 25 år til at demonstrere, at vi selv kunne finde ud af det, så måske er det på tide at sætte stoltheden og ”vil selv”-følelsen til side og tage ved lære.
En af dem, vi kan lære af, er K. Scott Griffith, som er tidligere pilot i American Airlines og NASA og har arbejdet med risikostyring i forskellige industrier i flere årtier. I modsætning til mange andre piloter, der har villet gøre sig kloge på sundhedsvæsenet, forstår han faktisk, hvorfor vi (trods alt) er lidt forskellige. Der er mange gode pointer i hans bog om risikostyring for ledere (5), selv for erfarne patientsikkerhedsfolk. Den skal jeg lige have genlæst hen over sommeren.
Hvis ikke vi vil fejre 50 års-jubilæet for To Err Is Human med lige så nedslående mangel på forbedring, er vi nødt til at tænke og handle anderledes. Hvad tænker du? Er der noget om snakken, eller er jeg helt galt afmarcheret? Jeg hører gerne fra dig på brian.bjoern@umassmed.edu. God sommer!
Referencer
2) Brennan Troyen A., Leape Lucian L., Laird Nan M., Hebert Liesi, Localio A. Russell, Lawthers Ann G., et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370–6.
3) Adashi EY, Cohen IG. Persistent Inpatient Harm: the Unremitting Challenge of Patient Safety. J Gen Intern Med. 2023 May;38(6):1532–3.
4) Adverse Events in Hospitals: A Quarter of Medicare Patients Experienced Harm in October 2018 [Internet]. [cited 2023 Jun 2]. Available from: https://oig.hhs.gov/oei/reports/OEI-06-18-00400.asp
5) Griffith KS. The leader’s guide to managing risk: a proven method to build resilience and reliability. New York: HarperCollins Leadership; 2023. 275 p.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
