I kvalitetsarbejdet er vi ofte tilfredse – eller endda glade, hvis det lykkes at levere vores ydelser med 90 % sikkerhed. Det betyder, at ni ud af ti patienter får den rette pleje og behandling. Eller gør det? Hvis vi kigger på helheden og ser det fra patientens perspektiv, kan det se anderledes ud. Det har jeg oplevet, når jeg har brugt all-or-none-målinger.
Det er i forskellige kontekster, at jeg har erfaring med all-or-none, fx i arbejdet med nogle af de landsdækkende kliniske databaser, som fx Diabetes- og Hjertesvigt-databasen, i Patientsikkert Sygehus-projektet og aktuelt i I sikre hænder, et projekt i 18 kommuner spredt over hele landet. Og dét jeg er blevet fascineret af ved all-or-none, er at denne type indikator formår at sætte fokus på helheden af kvalitetsbegrebet, og måler hvad der (behandlingsmæssigt) er vigtigst ud fra patientens* perspektiv. Får jeg som patient alle de elementer i pleje og behandling, som er relevante for mig? Ja eller nej?
All-or-none går ud på, at standarden for de enkelte elementer i indikatoren, man måler på, alle skal være opfyldt for den enkelte patient, før selve indikatoren er opfyldt. Det svarer til, at når man skal til tandlæge for en rodbehandling, at man som patient først oplever en succesfuld behandling, når både bedøvelsen fungerer, tandlægen bruger det rigtige materiale samt udfører god hygiejne, så man undgå infektioner. I praksis bruges all-or-none indikatorer oftest i kliniske pakker, fx tryksårspakken, sepsispakken, respiratorpakken, postoperativ infektionspakke mm.
Indlæggene skrives af forbedringsagenter, der er ansat hos – eller samarbejder med – Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Formålet med bloggen er at dele erfaringer med og fremme dialog om forbedringsarbejdet.
Bloggen er personlig og repræsenterer ikke nødvendigvis Dansk Selskab for Patientsikkerheds holdninger.
Hvordan beregnes all-or-none?
Regnestykket for all-or-none er relativ enkelt, se tabellen. Forstil jer en pakke med fem elementer/indikatorer. Som I kan se på den nederste række, er der kun fem ud af ti patienter (Per, Mads, Karen, Nete og Hans), der modtager alle fem elementer. Derfor er der kun 50 % opfyldelse af all-or-none i denne opgørelse. Som I kan se, er all-or-none et ’hårdt’ mål. I tabellen kan man kun tælle fem gange (røde smileys) ud af 50 (alle smileys), hvor ét element ikke blev opfyldt. Alligevel er slutresultatet kun 50% opfyldelse. Men det er lige præcis meningen. Hvis alle elementer anses for vigtige, skal man som patient også modtager alle elementer
Styrker i at anvende all-or-none
At arbejde med all-or-none indikatorer, har nogle styrker i forhold til at arbejde med indikatorer, hvor resultaterne bliver gjort op separat. Nolan og Berwick opsummerer især fordelene af all-or-none meget præcist i én af de første og mest citerede artikel om emnet fra 2006 (1). For det første ér kvalitet for patienter ofte et spørgsmål om alt-eller-intet. For at opnå sterilitet ved en operation fx, er både kirurgens håndhygiejne og processen omkring, hvordan emballagen bliver brudt, afgørende elementer. Men elementerne hænger også sammen: Hvis kirurgen ikke udfører håndhygiejne ordentligt, påvirker det også det sterile materiale han bryder emballagen på. Et andet eksempel er antibiotika inden operationen. At vælge det rigtige antibiotikapræparat hjælper ikke rigtigt, hvis patienten ikke får præparatet på det rigtige tidspunkt. Begge elementer (valg af det rigtige præparat og givningstidspunktet), er vigtige. Når det viser sig, at alle disse elementer er afgørende for en succesfuld behandling, må man som patient forventer at få hele pakken.
For det andet tvinger all-or-none-målingerne os til at tage fat i de enkelte delprocesser, som er svære et tackle. Så længe den ene delproces er et problem, vil all-or-none nemlig giver dårlige resultater, uanset hvor gode resultaterne er af de andre delprocesser. Hvis vi for eksempel overfører alle fem røde smileyer i tabellen til ét af elementerne, således at fem patienter ikke får det første element i deres behandling, men konsekvent alle andre fire elementer, er all-or-none stadig kun 50%.
En tredje fordel ved all-or-none er, at målingen er sensitiv og derned hurtigere kan skabe en brændende platform for forbedring. Som tabellen viser, er der ikke det store forbedringspotentiale for de fem enkelte elementer, som hver for sig har en pålideligheden af 90%. Men hvis fokus rettes mod, at kun halvdelen af patienterne får alt det, de skal have, bliver problemet gjort mere synligt (2).
Udfordringer ved at anvende all-or-none
Hvis der kun var styrker, ville vi se mange flere opgørelser af all-or-none indikatorer. Men der er også nogle seriøse udfordringer, som uddybes i en redaktionel artikel som svar på Nolan og Berwicks artikel, året efter i 2007 (3). Én af udfordringerne er, at det er svært at blive enige om, hvilke ydelser der er essentielle, og om alle patienter skal have dem. Selvom patienter kan have den samme sygdom og som udgangspunkt har gavn af de samme ydelser, er det ikke sikkert, at alle ydelser er lige vigtige for alle patienter. Konsekvensen er, at der i praksis nationalt og internationalt ikke er meget konsensus omkring, hvilke indikatorer der giver det rigtige ’all-or-none’ billede af en behandling.
En anden udfordring er at have et ensartet datagrundlag. Når viden og dermed de enkelte indikatorer omkring behandlinger ændrer sig over tid, bliver sammensatte indikatorer som all-or-none også udsat for ændringer, hvilket gør det svært af følge data over tid. Hvis der det ene år indgår tre indikatorer i all-or-none, og man næste år udskifter én indikator med en anden, er det ikke muligt at sammenligne data over tid. Tidsvinduet, hvori de enkelte indikatorer skal måles, spiller også en rolle her. Det er svært at sammensætte en all-or-none, hvis nogle ydelser skal udføres oftere end andre. Lad os fx kigge på diabetes. Der findes internationalt nogle anerkendte, essentielle ydelser inden for diabetesbehandling som fx fodundersøgelse, øjenundersøgelse, langtidsblodsukker HbA1c-måling samt lipidmåling. Nogle af disse ydelser skal udføres hvert år, mens andre kun skal udføres hvert andet år, hvilket gør det svært at følge et all-or-none-resultat over tid (3).
Forudsætninger for at bruge all-or-none
Der er to vigtige forudsætninger for at definere en god all-or-none indikator: For det første skal der være tilstrækkelig evidens for både de enkelte indikatorer og samspillet af indikatorerne, der indgår i all-or-none. For det andet skal der være mulighed for at kunne måle indikatorerne inden for samme tidsvindue (2). Et godt eksempel på en international, anerkendt all-or-none indikator er opfyldelse af alle elementer i respiratorpakken, som har til formål at forebygge lungebetændelse hos patienter i respirator (Ventilator Associeret Pneumonia (VAP)). Der er tilstrækkelig evidens for de enkelte indikatorer i all-or-none, fx elevation af hovedgærdet, tromboseprofylakse og mundhygiejne. Men forskning viser derudover, at forekomsten af infektioner er decideret lavere, hvis alle indikatorer i pakken overholdes, end når kun én af disse indikatorer ikke overholdes. Sidst, men ikke mindst, udføres disse ydelser inden for et relativt kort, afgrænset tidsvindue (4).
Et vigtigt værktøj i forbedringarbejdet
Nolan og Berwicks nu ti år gamle artikel har ikke fået meget opfølgning i den internationale litteratur. Men måske er det på tide, at metoden får en opblomstring. Som Nolan og Berwicks skriver’…all-or-none measurement more closely reflects the interests and likely desires of patients.’
All-or-none malinger ser den sundhedsfaglige ydelse fra patientens perspektiv, og det er derfor et kraftfuldt og vigtigt værktøj i moderne forbedringsarbejde.
* Hvor der står “patient”, kan også læses “bruger”, “klient” mm.
Kilder:
- Nolan T, Berwick D, All-or-none measurement raises the bar on performance. Journal of the American Medical Association. Mar 2006;295(10):1168-1170.
- Bandara, S et al. Using Care Bundles to Improve Surgical Outcomes and Reduce Variation in Care for Fragility Hip Fracture Patients. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 2017 Vol 8(2):104-108
- All-or-none measurement: why we know so little about the comprehensiveness of care. Editorial, International Journal for Quality in Health Care 2007; 19(1):1-3.
- Raising the Bar with Bundles. Treating patients with an all-or-nothing standard. Joint Commission Perspectives on Patient Safety, April 2006, Vol 6(4):5-6
