Hvad kommer der ud af de UTH-analyser, som er et af de vigtigste redskaber i patientsikkerhed? Australske forskere har kigget på 300 patientsikkerhedsanalyser fra 56 forskellige sundhedsorganisationer. 51 % af hændelserne handlede om problemer med kliniske processer og procedurer.
Forskerne så på to ting i analyserne: Dels hvordan man havde kortlagt faktorer, som var ”medvirkende” til hændelsen, og dels på de handlingsplaner, som skulle forhindre fremtidige hændelser.
De fandt, at de ”medvirkende faktorer”, der blev identificeret i analyserne, i uforholdsmæssig grad fokuserede på personer, der var involveret i processerne, frem for på systemniveau.
Handlingsplanernes bæredygtighed og effektivitet blev klassificeret som svage, middel eller stærke, baseret på kriterier fra det amerikanske Department of Veteran Affairs. De fleste anbefalinger var af middel (51 %) eller svag (43 %) styrke.
Læs også: Hvor stærk er din handlingsplan? – Dansk Selskab for Patientsikkerhed
10 % af undersøgelserne indeholdt hverken ”medvirkende faktorer” eller anbefalinger til handlingsplaner.
Forskerne konkluderer, at fokusset på individuelle handlinger viser, at simpel lineær tænkning stadig præger undersøgelser af patientsikkerhedshændelser og anbefaler en række nøgleområder, der kan styrke en systemtænkning, som anerkender kompleksiteten i sundhedsvæsenet.
https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2025/09/11/bmjqs-2025-019063?rss=1
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
