Bæredygtighed i almen praksis

Grøn Praksis, som både Nanna Holt Jessen og Asthildur Arnadottir er medlem af, er inspireret af lignende initiativer fra udlandet, og begge er desuden forskere ved de almen medicinske forskningsenheder, hvorfor gruppen beskæftiger sig med den evidensbaserede internationale viden om bæredygtighed i almen praksis. Du kan læse mere her.

Klimamæssig bæredygtighed i almen praksis

Det giver god mening, at læger og andre sundhedsprofessionelle involverer sig i debatten om klima og sundhed. Dels fordi klimaforandringerne påvirker folkesundheden, og dels fordi løsninger, der gavner patienten og folkesundheden, ofte er godt for klimaet samtidig. Få baggrund og inspiration i artiklen fra DSAM-interessegruppen Grøn Praksis.

Interessen for bæredygtige løsninger i almen praksis har været stigende de seneste år. Det giver god mening, fordi vi som sundhedsfaglige og læger ønsker at undersøge, diagnosticere og behandle uden at gøre skade på den enkelte eller samfundet. På baggrund af klimaforandringerne strækker denne bevidsthed sig nu længere ud til også at dække et ønske om ikke at gøre skade på klimaet og derved passe på, så de kommende generationer kan opfylde deres behov i fremtiden (1, 2).

Grøn Praksis er udsprunget af Læger for Klimaet, og består af en håndfuld kommende og færdiguddannede speciallæger i almen medicin, der dannede gruppen i sin tid for at inspirere og udarbejde materiale, som kan give konkrete råd, vejledninger og værktøjer til kollegaer, der leder efter bæredygtige muligheder. Grøn Praksis har fokus på den grønne og bæredygtige omstilling med patienten i centrum.  Det vil sige, at gruppen er opsøgende for international og national viden omkring klimavenlige og bæredygtige alternativer inden for patientbehandling og sundhedsfremme og formidler denne viden ud til kollegaer. Grøn Praksis forholder sig kritisk til den viden, der udgives, og har fokus på patientsikkerheden.

Gruppen blev dannet som et fagligt og personligt respons på den globale klimakrise, der af WHO er udnævnt som den største enkeltstående trussel mod folkesundheden i det 21. århundrede (1). I Danmark estimeres udledningen fra sundhedsvæsenet at være 6.4% af det totale klimaaftryk (2). Klinisk aktivitet, herunder brugen af medicinsk udstyr og medicin, står for langt den største andel (3). Det giver god mening, at læger og andre sundhedsprofessionelle involverer sig i debatten om sammenhængen mellem klima og sundhed, til dels fordi klimaforandringerne påvirker folkesundheden og til dels fordi der ofte er væsentlige ”co-benefits” i løsningsforslag, dvs. det, der er godt for både den enkelte og folkesundheden, er samtidig også godt for klimaet.

Der er således behov for fokus på en grøn og bæredygtig udvikling, hvilket inkluderer både miljø og klima, sociale forhold, samt ledelse og organisation. Flere sektorer er nu bekendt med Environment-Societal-Governance (ESG) rapportering. Dette er endnu ikke et lovmæssigt krav for sundhedsvæsenet, men Grøn Praksis ser et behov for bæredygtig omstilling og ønsker at være på forkant og inspirere til ændring. Dette kan udtrykkes på flere måder, også kendt som den tredobbelte bundlinje: Planet, Personer og Profit.  

Inspiration og politik

Sundhedsvæsenet i England, National Health Service (NHS), var de første til i 2008 at formulere ambitioner om at reducere drivhusgasudledning fra sundhedsvæsenet (4). De har både belyst ”carbon hotspots” fra forskellige områder af sundhedsvæsenet og reduceret drivhusgasudledningen samtidig med, at der er blevet behandlet flere patienter i NHS. I deres undersøgelse af ”carbon hotspots” viste det sig, at en stor del af udledningen fra almen praksis repræsenterede receptpligtig medicin. Selvom disse tal ikke kan oversættes direkte til det danske sundhedsvæsen, forventer vi ligheder og erfaringer, vi kan lære af.

I 2019 anerkendte samlingen af engelske praktiserende læger, Royal College of General Practitioners (RCGP), at klimakrisen var en sundhedskrise som praktiserende læger måtte forholde sig til, og de tog initiativ til en grøn værktøjskasse (Green Impact for Healthcare Toolkit (GIFH)), til brug i almen praksis (5).

Efterfølgende har andre europæiske lande, som f.eks. Irland, via Irish College of General Practitioners (ICGP), udgivet GLAS Toolkit, som er en værktøjskasse for praktiserende læger omkring løsninger der kan understøtte klimamæssig bæredygtighed i almen praksis (6). Anbefalingerne spænder bredt fra vejledning om rationel udskrivelse af medicin (bl.a. antibiotika, og valg af inhalator ved lungesygdom), og bortskaffelse af inhalatorer, til brug af sociale henvisninger, i nogle tilfælde som alternativ til medicinsk behandling.

I Danmark udgav Lægeforeningen i 2022 en klimapolitik, som lagde op til, at klimapolitik også er sundhedspolitik (7). De arbejder således bl.a. for, at folkesundhed skal indgå i Danmarks overordnede klimapolitik. I 2024 har Dansk Selskab for Almen Medicin publiceret en bæredygtighedspolitik med titlen ”Fra klode til klinik” (8). Den handler om almen praksis i Danmark, og hvordan man i almen praksis kan arbejde med bæredygtighed i en social, økonomisk, miljø- og klimamæssig dimension.

Udvikling og implementering

Viden og evidens for bæredygtige klimaløsninger i sundhedsvæsenet er stigende og under konstant udvikling. Overordnet opdeles drivhusgasudledningen fra almen praksis ud fra kategorierne: klinisk aktivitet, hvilket indeholder undersøgelse, udredning og behandling af patienter, og ikke-klinisk aktivitet, hvilket er drift af klinik, el og varme og transport af personale og patienter.

Vi vil her komme med evidensbaserede og patientsikre forslag til, hvor drivhusgasudledninger kan reduceres uden at forringe den kliniske aktivitet og patientbehandling.

Medicin

Almen praksis står for 88% af ordinationer på receptpligtig medicin i Danmark; dette er både hvor den praktiserende læge initierer behandling og vedligeholder behandling ordineret fra enten hospital eller privatpraktiserende speciallæger (9). Tal fra England estimerer, at 48% af drivhusgasudledning fra almen praksis alene stammer fra ordinationer af receptpligtig medicin. Ud over drivhusgasudledning, så udgør udviklingen af bakteriel antibiotikaresistens, pga. liberal brug af antibiotika både fra læger og især landbruget, en betydelig risiko for patientsikkerhed og fremtidig behandling.

Danmark er på første pladsen blandt de andre europæiske lande i forhold til antibiotikaordinationer på plejehjem. Et studie fra Københavns Universitet har vist, at simple tiltag, som at forbedre kommunikation mellem plejehjemspersonale og egen læge, kan medføre næsten en halvering af ordinationer af antibiotika mod urinvejsbetændelse, uden at risikere flere indlæggelser med alvorlige infektioner (10).

Sundhedsstyrelsen har haft fokus på vanedannende medicin og behovet for reduktion af blandt andet sovemedicin. Dette har medført et skift i ordinationsmønster til off-label lav-dosis ordinationer af antipsykotisk medicin som quetiapin mod søvnløshed. Over en årrække er disse ordinationer tre-doblet. Bivirkninger og komplikationer til høj-dosis quetiapin ordineret mod psykotiske symptomer er velkendte, og det viser sig desværre, at også lav-dosis behandling øger patienternes risiko for udvikling af metabolisk syndrom og hjerte-kar lidelser (11-13). Dette er et konkret eksempel på et skadeligt ordinationsmønster, som kan stoppes og øge patientsikkerheden.

Vugge-til-grav og vugge-til-vugge (livscyklus-) undersøgelser af medicin og medicinsk udstyr er et område i udvikling, selvom der stadig er mange informationer, vi ikke kender til, vedrørende produktion af medicin (14). En nylig undersøgelse af et hyppigt anvendt medikament, som paracetamol, viser at der er betydelige forskelle ved produktion af flydende paracetamol og tabletter. Produktionen af flydende paracetamol udleder ca. 15 gange så meget CO₂e (CO2-ækvivalenter), som produktionen af tabletter (15). Børn under 15 kg anbefales flydende paracetamol, fordi dosis kan justeres efter deres vægt. Børn over 15 kg kan derimod indtage ½ tablet paracetamol, dvs. 250 mg 3 gange dagligt ved behov, fordi tabletten må knuses. Ved at være opmærksom på disse forskelle, som læge og sundhedsfaglig er der plads til at træffe et mere klimavenligt valg, uden at det går ud over patientens sikkerhed og behandling.

Apotekerne modtager årligt medicin for ca. 400 millioner, som skal destrueres. Ud af disse pakninger er ca. en femtedel uåbnet og med holdbarhed i > 6 måneder, hvorved det ville kunne genbruges, hvis lovgivningen understøttede den mulighed. Af de patienter, der svarede på spørgeskema angående grunde til at de afleverede medicinen, var der 43%, der svarede, at behandlingen ikke længere var aktuel. Det kan i nogle tilfælde forklares ved, at bestemte farmakologiske midler kun kan ordineres i pakninger på 100 stykker. Hvis patienten udvikler bivirkninger og ikke tåler medicinen, eller at behandlingen er kortere end de 100 tabletter, så er der meget medicin, der går til spilde. Det viser behovet for øget samarbejde mellem virksomheder og sundhedsvæsen, så pakkestørrelser passer med anbefalet behandlingslængde, og medicinspild derved kan reduceres.  

Inhalationsmedicin

Sundhedsstyrelsen har siden efteråret 2022 anbefalet brugen af pulver-inhalatorer frem for spray-inhalatorer, i behandling af astma og kronisk obstruktiv lungesygdom, når det er muligt (16). FN vurderer, at alene udfasning af brug af HFC-gasser fra spray-inhalatorer kan nedbringe den globale opvarmning med 0.5^oC grader frem mod slutningen af dette århundred. Dette har store konsekvenser for den fremtidige sundhed og patientsikkerhed. Der bruges især to slags HFC gasser, HFC-134a og HFC-227ea, som er henholdsvis 1300 og 3350 gange mere klimaskadelige end CO₂. Når man direkte sammenligner spray- vs. pulverinhalatorer, så har sprayinhalatorer et klimaaftryk der er 50-100 gange større end en tilsvarende pulver-inhalator målt over en 20-årig periode (17). Der er patienter, der har behov for spray-inhalator og tilhørende spacer grundet lav sugekraft eller alder. Men når vi sammenligner ordinationer af spray-inhalatorer med Sverige, så ordinerer vi i Danmark ca. 25% af inhalationsmedicin som spray mens de i Sverige ordinerer 12% som spray-inhalatorer. Forklaringen på denne forskel er ikke åbenlys, og de sidste år er ordinationer af spray-inhalatorer steget i Danmark. Det kan være udtryk for, at der er flere børn der får astma, også noget der forventes som konsekvens af klimaforandringerne. Det er ligeledes vigtigt at sætte fokus på, at børn med astma skiftes til en pulverinhalator, når de når skolealderen. Der er ikke tegn på at dette skift øger behandlingsomkostninger for patient eller samfund eller reducerer patientsikkerheden.

Blodprøver og podninger

Blodprøver og podninger i almen praksis genererer også aktivitet på sygehusene. Der har især været fokus på det økonomiske aspekt, hvilket også er betydeligt, men denne overudredning har også et klimamæssigt og personalemæssigt perspektiv. Behovet for undersøgelser og udredning er et kompliceret samspil mellem patient, læge, forventninger, sundhedsforståelse og kultur. Sammenholdt med udvikling inden for lægevidenskaben stiger samfundsinteressen og den enkeltes nysgerrighed og forventning om, at kunne få svar og forklaring på symptomer. Et konkret eksempel på dette er f.eks. diarré-udredning fra almen praksis (18). Klinisk Mikrobiologisk afdeling i Region Sjælland har behov for årlig reduktion på ca. 8.000 antal afføringsprøver for at kunne holde den økonomiske ramme. Hver analyse genererer samtidigt et klimamæssigt aftryk, derved vil reduktionen også medføre fald i drivhusgasudledning i forbindelse med analyserne. Behandlingskonsekvensen af diarréudredning er ikke altid stor, fordi de fleste tilfælde med virus og bakterier ikke skal behandles. Forventningerne om udredning hos patienterne er derimod stor, og dette eksempel viser, hvor svært det kan være at modstå disse forventninger uden en systematisk opbakning.

Et andet eksempel er undersøgelsen af D-vitamin (19). For ca. 20 år siden kom der stor fokus på hvilken betydning D-vitamin-mangel muligvis havde for adskille sygdomme og lidelser. Dette resulterede i en stigning af D-vitamin-blodprøvetagning. Det er vigtigt at indtage tilstrækkelige mængder D-vitamin, især for vores knoglesundhed. Alle i Danmark anbefales supplement af D-vitamin i vintermånederne, uden behov for at måle værdien i blodet. Fra Sygehus Lillebælt er vurderingen at mindst 50 millioner danske kroner går årligt til unødvendige målinger af D-vitamin. En undersøgelse fra Australien estimerer at D-vitamin målinger var uden værdi (low-value care) i ca. 75% af tilfældene (20). Samme undersøgelse konkluderer, at der kan spares mindst 28.576 kg CO₂e årligt ved at reducere antallet af D-vitamin-målinger.

Kirurgisk udstyr

Vi kan også gøre en forskel ved valg af vores medicinske instrumenter i almen praksis. Sammenligning mellem genanvendelige stål-spekula og engangs-akryl-spekula til gynækologisk undersøgelse viser væsentlige forskelle i CO2e aftryk (21), som favoriserer brugen af stål-spekula. En vugge-til-grav analyse viser, at selve fremstillingen af engangs-spekula står for 91% af det totale f CO2e aftryk herfra, imens brug/genbrug inklusiv vask står for 74% af CO2e-aftrykket fra genanvendelig stål-spekula. Det enkelte engangs-spekula har et mindre CO₂e-aftryk sammenlignet med det genanvendelige stål-spekula, men da der er behov for nye spekula ved hver undersøgelse stiger CO₂e-aftrykket med hver undersøgelse. Samtidig er det vist, at sterilisering ved autoklave er en effektiv desinficering, og at der ikke er øget risiko for underlivsinfektion ved brug af genanvendelige spekula.

Ikke medicinske recepter

NHS i England har for et par år siden givet støtte til initiativer som ”Social prescribing”, hvor bl.a. praktiserende læger kan henvise patienter til en såkaldt ”link worker” (brobygger), der sammen med patienten kan finde en social og lokalforankret aktivitet, som kan modvirke social isolation og ensomhed eller være med til at fremme både mental og fysisk sundhed igennem f.eks. fysisk aktivitet eller naturbaserede aktiviteter (såkaldt ”Green prescribing”/Natur på recept). En nyere systematisk litteraturgennemgang af den internationale forskning på området peger på, at sådanne sociale henvisninger, udover at fremme sundhed, også kan reducere antallet af konsultationer og besøg hos praktiserende læge og sygehus, hvilket potentielt kan være med til at nedsætte klimaaftrykket fra klinisk aktivitet (22). 

I Danmark findes der flere lokale initiativer med fokus på sociale henvisninger fra almen praksis, bl.a. på Vesterbro. Her har en klyngesammenslutning af praktiserende læger gået sammen for at sætte fokus på potentialet ved brug af sociale henvisninger. Ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus forsker gruppen MOVE i, hvordan almen praksis kan gøre brug af sociale henvisninger til fysisk aktivitet, der kan være med til at fremme både fysisk, mental og social sundhed. Som en del af denne forskning, undersøges også naturens effekt på menneskers sundhed, da der de seneste år er kommet et tiltagende fokus på naturens potentiale inden for både sundhedsfremme, forebyggelse, behandling og rehabilitering (23, 24). Samtidig peger nyere forskning på, at eksponering for natur kan medføre en større tilknytning til naturen (”nature connectedness”), som fører til en mere miljøvenlig og bæredygtig adfærd (25, 26).

Patientsikkerhed og kulturændring

Denne artikel er ikke en udtømmende liste over aktiviteter og tiltag over, hvordan klimaaftrykket fra almen praksis kan reduceres, og der forskes fortsat både nationalt og internationalt på området. Evidensen viser at patientsikkerheden ikke er truet af at reducere drivhusgasudledningen, men derimod bliver truet, hvis vi fortsætter som vi hidtil har gjort (1).

Videnskabeligt er der sat tal på, at lægeordinerede undersøgelser og behandlinger i 60% af tilfældene er ”good value care”, i 30% af tilfældene ”low value care” og i de sidste 10% ”harmful care” (27, 28).  Derfor er det både vigtigt og nødvendigt, at identificere de 40% af undersøgelser og behandlinger, der enten skader patienter eller ikke skaber værdi for patienternes helbred og/eller øger deres livskvalitet. Med patientsikkerheden i centrum, skal de skadelige og ”low value care” aktiviteter reduceres, med fokus på reduktion af overforbrug, derved kan sundhedsvæsenet reducere drivhusgasudledningerne.

Lægevidenskabelige Selskaber har i sin kampagne ”Vælg Klogt” haft fokus på at ”mere ikke nødvendigvis er bedre”. ”Vælg Klogt”-initiativet er opbygget som et samarbejde mellem Danske Patienter og de Lægevidenskabelige Selskaber, og stammer oprindeligt fra det internationale ”Choosing Wisely”. Den danske organisation er dog lidt anderledes i og med, at det er den første udgave i verden, hvor patienter og læger driver organisationen i et ligeværdigt samarbejde. Dette samarbejde viser vejen frem for en nødvendig kulturændring hos både sundhedsfaglige og patienter for at værne om vores alles sundhed.