Inge Kristensen, Mickael Beck og Nanna Kure-Biegel

admin

26. januar 2022

Borgeren er første offer. Fagpersonen den næste. Til sidst rammes systemet

Af Inge Kristensen, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Mickael Bech, forsknings- og analysechef hos VIVE, professor og Nanna Kure-Biegel, specialkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Debatindlægget er bragt på politken.dk den 30. januar 2022

Når der sker en fejl i sundhedsvæsenet, er borgeren det første offer, men den sundhedsperson, der har været involveret, er også offer – det andet offer.

Ærlige beskrivelser af fejl, som alle kunne begå, men som ikke desto mindre får det til at krympe i én, er velgørende, hvis vi skal skabe den lærende kultur, der er vigtig for os som mennesker, men også for de arbejdssammenhænge, vi er en del af. Politiken har i en juleserie sat fokus på fejl. En af historierne handler om en sygeplejerske, der ’begår’ en fejl med medicin. Det er urimeligt og trist, at sygeplejersken (eller lægen, fysioterapeuten, sosu-assistenten m.fl.) ikke får den hjælp og den opbakning, der er nødvendig.

Den ’lille’ historie om medicinfejlen, der heldigvis ikke betød skade på patienten, er en del af den store historie om sundhedsvæsenet nu, for den psykologiske tryghed for de ansatte er under pres.

Når der sker en fejl i sundhedsvæsenet, er borgeren det første offer, men den sundhedsperson, der har været involveret, er også offer – det andet offer. Nogle gange, når fejlen ikke bliver håndteret hensigtsmæssigt af ’systemet’, bliver organisationen også selv ramt på sit omdømme – og bliver dermed det tredje offer.

Følgerne for den enkelte er alvorlige, ligefrem fatale. Den enkelte borger kan få skader, måske endda dø som følge af de påførte skader. Det er mindre erkendt, at konsekvenserne for involverede sundhedspersoner kan være alvorlige: tab af erhvervsevne i faget, angst og udbrændthed.

Under coronaepidemien er det blevet mere end tydeligt, at det ikke kun er manglende opfølgning på fejl med f.eks. debriefing, der er en udfordring. Angst for smitte og for at smitte familie, usikkerhed om arbejdssted i morgen, manglende oplæring, at se meget syge patienter, man ikke kender behandlingen til og så ikke mindst, at det bliver ved og ved og ved. Det eroderer den psykologiske tryghed. Og når man ikke er tryg, er risikoen for fejl endnu mere udtalt.

Lige nu er vi i risiko for at skabe en svikmølle mellem første, andet og tredje offer for fejl. Sundhedsvæsenet bløder personale, og det handler bl.a. om, at vi ikke håndterer hverken de enkelte fejl eller det store pres så godt, som vi kunne. Der er gode eksempler på, at det kan ske – som f.eks. det psykosociale beredskab i Region Nordjylland samt projekter om mental sundhed for sundhedsprofessionelle – og at ledelser mange steder gør en positiv forskel. Men det er for tilfældigt, og rammerne for sundhedsvæsenet skal understøtte en systematisk opfølgning. Det haster, hvis ikke sundhedsvæsenet skal blive det tredje offer.