Vibeke Rischel

18. juni 2019

Kan patientsikkerheden forbedres ved hjælp af straf? Næppe!

Kan vi forbedre patientsikkerheden ved at straffe medarbejderne, når de begår fejl? Næppe! Personligt kender jeg i hvert fald ikke til evidens herfor. Derimod er der mange stærke eksempler på, hvordan systemforandringer som reducerer den menneskelige faktor, har forbedret patientsikkerhed.

Jeg kan stadig huske en medicineringsfejl fra min tid som intensiv sygeplejerske. Jeg var mødt i nattevagt og havde ansvaret for to patienter. De lå på enestuer ved siden af hinanden. Uden for hver stue var en pult, hvor patientens papirer blev opbevaret (ja, det var dengang alt var papir – og en del blev skrevet i hånden). Efter at have fået rapport fra aftenvagten er det tid at give midnatsmedicin. Jeg tager de to patienters medicinlister med mig i medicinrummet og henter, hvad jeg skal bruge. Begge patienter er ældre herrer med alvorlige infektioner, deres navne minder om hinanden, og begge skal have flerstofs-antibiotika.

Tilbage på stuen blander og administrerer jeg intravenøs antibiotika til den første patient. Efter at have givet en stor dosis penicillin opdager jeg, at det er den forkerte patient, som har fået medicinen. Jeg får sved på panden og tjekker omgående, om patienten har allergi, heldigvis ikke, og kontakter derefter vagthavende læge.

Barrierer mod fejl

Denne episode ligger tilbage i starten af 90’erne. Ingen talte om patientsikkerhed, eller hvordan man kunne gøre systemerne mere sikre. Det var en almindelig arbejdsgang at hente medicin til flere patienter på en gang. Det vigtigste var at komme hurtigt tilbage til stuen. Når der blev begået fejl, tænkte alle, at folk var sløsede eller uansvarlige, og det var ikke noget, nogen ønskede frem. I dag er det klart for enhver, at arbejdsgangen var usikker. Medicinering til to patienter håndteres i to separate arbejdsgange – ikke samtidig.

Siden jeg var i klinikken, er lov om patientsikkerhed trådt i kraft med den tydelige intention, at rapportering og analyser af utilsigtede hændelser (UTH) skal være genstand for læring med den hensigt, at fejl ikke skal gentages. Læringen bruges til at udvikle mere sikre arbejdsgange end dem, som førte til UTH’en. I loven lå en erkendelse af, at de fleste fejl, som sker i sundhedsvæsenet, er systemfejl. Det er fejl, som sker, fordi systemet ikke er tilstrækkeligt sikkert indrettet, hvor der ikke er tænkt over at designe barrierer, der beskytter imod de svagheder, som er indbygget i den menneskelige hjerne.

Men selv om verdens første patientsikkerhedslov trådte i kraft for 15 år siden, hører man stadig om steder, hvor kulturen er at lægge skyld og skam på medarbejderne.

Er vi ved at tabe patientsikkerhedsarbejdet på gulvet?

Senest har jeg hæftet mig ved en udtalelse fra en sygehusdirektør, som taler om ”en menneskelig fejl” som årsag til, at et par hundrede patologiprøver endte som affald i stedet for på laboratoriet. Uden at have set pågældende afdeling, vil jeg tillade mig at sige, at man har etableret et usikkert system, hvis patientprøver og affald opbevares på en måde, så det kan forveksles.

Jeg hører også om ledere som fortæller, at de fyrer de medarbejdere, der har begået en fejl. Det gør mig stærkt bekymret! Er vi ved at tabe de sidste mange års patientsikkerhedsarbejde på gulvet? Er vi tilbage der, hvor vi giver den enkelte medarbejder skylden for, at der sker fejl? Når det gælder patientsikkerhedsarbejdet er der mange lande, der misunder os, at vi har fokus på læring og systemfejl. Det skal vi værne om, det er ikke en naturlov, og alternativet er ikke spor attraktivt.

Pålidelige systemer

Når man dykker lidt ned i medicineringsprocessen, er det tydeligt, at risikoen for fejl er ekstrem høj, hvis der ikke er pålidelige systemer. Hvis der på et plejehjem er 80 borgere, som hver dag skal have medicin 3 gang og formentlig mellem 2 og 5 lægemidler hver gang, er der i hvert fald 80x3x2 = 480 gange noget, der kan gå galt hver eneste dag. Men i projektet I sikre hænder er der plejehjem, hvor der ikke har været en alvorlig medicineringsfejl i mere end et år. Der arbejder man med pålidelige arbejdsgange, så den enkelte læge, sygeplejerske og sosu-assistent ikke skal udvikle sine egne metoder og huskeregler.

Det er op til lederne i sundhedsvæsenet at sørge for, at systemerne er indrettet med de nødvendige barrierer, så risikoen for fejltagelser bliver mindst muligt. Og det ville klæde sundhedsvæsenets ledere, hvis de vil tage ansvaret på sig og anerkende, at selv om medarbejderne gør deres bedste, sker der fejl, fordi den menneskelige hjerne ikke altid slår til. Fejl begås af både ledere og medarbejdere, erfarne som uerfarne.

Hvorfor ikke støtte medarbejderne?

Patientsikkerheden bliver ikke bedre af, at man straffer medarbejderne eller hænger dem ud. Manglende opbakning af personalet skaber usikkerhed og frygt, og det fører ikke til bedre patientsikkerhed. Tværtimod.

Så hvorfor ikke støtte sine medarbejdere i en svær situation, som de for nylig gjorde på restaurant Hawksmoor i Manchester, hvor gæster ved en fejl havde fået serveret en vin til 4500 pund. Dagen efter udsendte restauranten dette tweet:

“To the customer who accidentally got given a bottle of Chateau le Pin Pomerol 2001, which is £4500 on our menu, last night – hope you enjoyed your evening! To the member of staff who accidentally gave it away, chin up! One-off mistakes happen and we love you anyway ?”

Forbedringsbloggen