En borger får udleveret forkert medicin, mens en anden glemmer at tage sine piller. Det er eksempler på nogle af de mange medicinfejl, som personalet på botilbud hvert år rapporterer, viste en undersøgelse fra Patientombuddet i 2013.
De fejl forsøger projekt I sikre hænder nu at tage hånd om. Fem kommuner – Frederiksberg, Lolland, Sønderborg, Thisted og Viborg – deltager i projektet, der fokuserer på undervisning af medarbejdere, større systematik i arbejdsgangene og inddragelse af beboere og deres pårørende.
“I kommunerne er vi meget optaget af, at beboere på botilbud kan vide sig sikre på at få den rigtige medicin. Selvom medarbejdere gør en stor indsats, sker der fejl i håndteringen af medicin. De foreløbige resultater fra I sikre hænder viser, at undervisning og systematiske arbejdsgange styrker korrekt håndtering af medicin. Det giver tryghed for beboerne, og det forebygger helt unødvendige helbredsmæssige problemer,” siger Thomas Adelskov, formand for KL’s social- og sundhedsudvalg.
175 dage uden medicinfejl i Viborg
På botilbud bor blandt andre mennesker med psykisk sygdom. Karakteristisk for beboerne er, at de i gennemsnit har et større forbrug af medicin end resten af befolkningen. Målet for I sikre hænder er, at botilbuddene opnår 300 dage uden medicinfejl, og indsatsen har allerede vist resultater.
På botilbuddet Albo i Viborg Kommune har der ikke været fejl i forbindelse med håndtering af medicin i over 175 dage. For eksempel forhindrede medarbejderne, at en beboer fik en forgiftning af Litium, som er et præparat, man blandt andet kan give mod depression.
“Årsagen er, at medarbejderne arbejder fokuseret på at forbedre og systematisere håndteringen af den enkelte borgers medicin. For eksempel er der nu konsekvent cpr.nr. og navn på æskerne med medicin, hvilket ikke var tilfældet tidligere. Der er indarbejdet sikre arbejdsrutiner omkring medicineringen, og instrukserne er tilrettet og gennemgået med alle medarbejdere. Den form for systematik reducerer risikoen for de fejl, som kan have alvorlige konsekvenser for borgeren,” fortæller Susanne Andreasen, afdelingsleder på botilbuddet Albo i Viborg Kommune.
Medarbejderne inddrager beboerne
Den systematiske tilgang betyder desuden, at medarbejderne på botilbuddene i større grad er i dialog med borgerne om den medicin, de får. Resultatet er, at flere beboere nu selv tager aktiv del i egen behandling og har fået større viden om deres medicin.
“Det er vigtigt, at medarbejderne inviterer beboerne til aktivt at deltage i egen behandling og tage ansvar for den. På den måde får medarbejderne bedre indblik i den enkeltes behov og bekymringer. Det er afgørende for et succesfuldt behandlingsforløb,” forklarer Beth Lilja, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Undervisning styrker medarbejdernes kompetencer
Inden medarbejderne på botilbuddene gik i gang med projektet, var de gennem et uddannelsesforløb, som Pharmakon – Apotekernes Uddannelsescenter – stod for.
“Med undervisningen har personalet fået større viden om medicin, hvilket har givet botilbuddene et fælles medicinsprog. I det hele taget har uddannelsesforløbet være fyldt med aha-oplevelser for medarbejderne, og de har fået øjnene op for, at de kan gøre arbejdsgangene mere enkle til gavn for borgernes sikkerhed,” fortæller Linda Aagaard, afdelingsleder i Pharmakon.
Erfaringerne fra I sikre hænder skal senere spredes ud til andre kommuner.
Håndtering af medicin på botilbud og erfaringerne fra I sikre hænder bliver diskuteret på den årlige konference om patientsikkerhed i primærsektoren mandag d. 3. november 2014.
