Når organisationer, afdelinger og funktioner i sundhedsvæsenet lægges sammen eller flytter, skabes nye muligheder og potentielt nye situationer, hvor patientsikkerheden kan blive udfordret. Medarbejdere skal finde nye måder at samarbejde på, arbejdsgange skal tilpasses, ansvar kan flytte, og forskellige faglige og organisatoriske kulturer skal mødes. Samtidig kan ændringer i fysiske rammer, kommunikationsveje og IT-systemer skabe risici, som det kan være vanskeligt at forudse på forhånd.
Her kan rapportering og analyse af utilsigtede hændelser (UTH) bruges aktivt som en del af den løbende overvågning af patientsikkerheden under en organisatorisk forandring.
Rapportering af UTH giver mulighed for at opdage de små signaler om, at noget i den nye organisering ikke fungerer som forventet. Det kan fx være hændelser knyttet til overlevering af information, uklare ansvarsforhold, medicinering, patientidentifikation, henvisninger, prøvesvar eller adgang til relevante oplysninger i IT-systemerne. Den enkelte hændelse kan synes mindre betydningsfuld, men flere lignende hændelser kan tilsammen vise et mønster og pege på en systemisk risiko.
Sundhedsvæsenet er i gang med store organisatoriske ændringer psykiatri og somatik er er flyttet sammen, nye hospitaler bliver taget i brug, opgaver flytter mellem regioner og kommuner. Det kan det være værdifuldt allerede før en større organisatorisk ændring at beslutte, hvordan UTH-data skal anvendes under og efter forandringen. Det kan fx ske ved at:
- skabe en fælles forståelse hos ledere og medarbejderne af, at UTH-rapportering i overgangsperioden er særlig vigtig og skal bruges til læring – ikke til placering af ansvar
- være særligt opmærksom på hændelser, der kan være relateret til den organisatoriske ændring, fx nye arbejdsgange, samarbejdsflader, fysiske rammer eller IT-systemer
- følge UTH-data hyppigere end normalt i perioden omkring implementeringen
- være særlig opmærksom på mønstre på tværs af afdelinger og organisationer
- reagere hurtigt på nye mønstre og bruge dem som afsæt for justeringer af arbejdsgange eller systemunderstøttelse.
Særligt ved sammenlægning eller integration af IT-systemer kan UTH være en vigtig kilde til viden om konsekvenser, som ikke blev identificeret under planlægning og test. Det kan være information, der ikke følger patienten som forventet, forskellige arbejdsgange omkring dokumentation, manglende adgang til data eller nye muligheder for fejl i forbindelse med medicin, bestillinger og prøvesvar.
Pointen er ikke, at flere rapporterede UTH nødvendigvis betyder, at en organisatorisk ændring er mislykket. Tværtimod kan en aktiv rapporteringskultur være et tegn på en organisation, der er opmærksom på patientsikkerheden og reagerer på nye risici.
Antallet af rapporteringer bør derfor ikke stå alene. Det interessante er, hvad hændelserne fortæller, hvilke mønstre der opstår, og om der kommer nye typer af hændelser efter ændringen.
På den måde kan UTH-systemet fungere som en slags patientsikkerhedsmæssig radar under organisatoriske forandringer. Det giver mulighed for tidligt at opdage utilsigtede konsekvenser, lære mens forandringen gennemføres og justere, før mindre problemer udvikler sig til alvorlige patientsikkerhedsrisici.
Ved større organisatoriske ændringer bør spørgsmålet derfor ikke kun være: Hvordan sikrer vi, at den nye organisation fungerer som planlagt? Det bør også være: Hvordan bruger vi UTH til systematisk at opdage det, vi ikke havde forudset?
Læs om UTH og rapportering af utilsigtede hændelser hos Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut
