Kronikken er bragt i Kristeligt Dagblad den 10. januar 2022
VI TROEDE NÆSTEN, at vi kunne gå på vandet efter vores relativt succesfulde håndtering af covid-19-krisen. I første bølge af covid-19-krisen var vi bange for at nå grænsen for sundhedsvæsenets kapacitet. Billederne fra Bergamo skræmte. I anden bølge var vi bedre forberedt, men kom under pres. I den aktuelle tredje bølge er sundhedsvæsenet måske bedre forberedt, men udbrændt efter år med stort pres.
Udsving og hændelige begivenheder gør, at der løbende opstår situationer i sundhedsvæsenet, hvor de tilgængelige ressourcer skal prioriteres mellem patienter. Patienter i akutmodtagelsen bliver triageret hver eneste dag, hvor der sker en faglig prioritering af, hvad der er rettidige indsatser for behandling og pleje. På intensivafdelinger er det ikke unormalt at skulle forholde sig til, hvem der skal ligge i det begrænsede antal senge. I 2016 viste en dansk survey, at belægningsprocenten er højere end de internationale anbefalinger med deraf affødte konsekvenser som aflysninger af planlagt kirurgi og over-flytninger af patienter til andre intensivafdelinger.
Visitation, prioritering og rationering sker dagligt efter Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins anbefalinger.
På baggrund af udbruddet af svineinfluenza (H1N1) i 2009 beskrev Institute of Medicine i USA en sammenhængende guide til håndtering af akutte katastrofesituationer. Guiden blev videreudviklet i 2012/ 2013 til at understøtte sundhedsprofessionelle og beslutningstagere i sundhedsvæsenet.
Konceptet blev døbt ” Crisis Standards of Care” (CSC) og defineret som en ændring i behandlingspraksis for at imødekomme ressourceknaphed.
KONCEPTET FOR CSC består af fem sammenhængende hovedelementer: etik, involvering af befolkningen, jura, indikatorer og udløsende mekanismer (som understøtter overvågning af situationen) samt handle-og behandlingsplaner på nationalt, regionalt og lokalt niveau.
En væsentlig pointe er, at fundamentet og konceptet er forankret i en sammenhængende styringsstruktur, som understøtter, koordinerer og forpligter aktørerne i forberedelsen af planer og i håndteringen af katastrofesituationer.
Det andet helt centrale element er involvering af og kommunikation til og dialog med befolkningen, som sikrer, at myndigheder og sundhedsvæsenet kan opretholde befolkningens tillid og opbakning.
Den tredje helt centrale hjørnesten i tilgangen er, at grundige etiske overvejelser er guide for planlægning, lovgivning og konkrete retningslinjer, som understøtter beslutningstageres og sundhedsprofessionelles håndtering af en katastrofesituation.
Internationale erfaringer pegede tidligt i pandemien på pres på intensivkapaciteten, og på baggrund af denne bekymring udarbejdede en arbejdsgruppe i Region Hovedstaden en vejledning, som senere blev til et tværregionalt dokument.
Vejledningen angiver de faglige og etiske overvejelser i tre faser. I fase 0, normaltilstand med ledige intensivpladser, får alle patienter med behov en intensivbehandling. I fase 1 med begyndende ressourceknaphed er der fortsat ledige intensivpladser, men der skal ske en mere tydelig visitering til intensivbehandling i forhold til normalsituation for at sikre, at patienter med særligt behov får adgang. I fase 2 er der ikke længere ledige intensivpladser, og her vil der være kritiske etiske valg for afslutning af patienter i intensiv behandling.
Prioriteringen og beslutningen er alene et anliggende for de sundhedsprofessionelle, og ansvaret påhviler den patientansvarlige læge, som orienterer patient og pårørende om beslutningerne.
I EN KATASTROFESITUATION, hvor alle ressourcer og kapacitet er udtømt, er det afgørende, at befolkningen bliver involveret gennem en åben samfundsdebat, som sikrer forståelse og potentielt opbakning til håndtering af de mange vanskelige situationer. For at skabe forståelse, opbakning og tillid skal en vejledning bygge på åbne, transparente, konsistente, fair og legitime anbefalinger, som netop er drøftet i offentligheden for at sikre, at det ikke er den enkelte læge eller sundhedsprofessionelle, der står i en uafklaret og svær beslutningssituation.
Vejledningen fra regionerne er eksemplarisk ved dens opfordring til en offentlig debat, da vejledningen ikke alene kan bygge på sundhedsfaglige vurderinger. I lyset af anbefalingerne fra CSC kunne man spørge om en offentlig debat eller høring er tilstrækkeligt grundlag til at få et forpligtende ejerskab også fra befolkningen, eller om der er behov for mere involverende og samskabende processer for at opnå dette. Vi bør tage ved lære af denne opfordring fra regionernes vejledning til i fremtiden at sætte flere vejledninger til offentlig debat eller sikre involvering af flere interessenter end de sundhedsprofessionelle i udarbejdelsen for at sikre åbenhed, samt at sundhedsfaglig viden og vurderinger suppleres af andre perspektiver.
I Danmark har vi ikke – endnu – nået en situation, hvor der skal træffes kritiske etiske valg mellem patienter. Det vil være en once in a lifetime-situation, og der er begrænset erfaring at planlægge efter.
Netop derfor må en vejledning understøtte et systemperspektiv og ikke bygge på enkelte personers beslutninger.
Hovedelementerne i CSC bringes til anvendelse i en krisesituation, hvilket både i fase 1 og 2 vil betyde systematisk involvering af andre synspunkter end sundhedsfaglige i de prioriteringer, der skal foretages.
Hvis vi kommer i fase 2-situationen, som beskrevet i vejledningen for intensivbehandling, vil det være samme læge, der skal behandle patienten, som skal prioritere, hvilke patienter man skal afstå fra at behandle. Dette er ikke en rimelig situation at sætte lægen i, og derfor må prioriteringen være på systemniveau, hvor der er på forhånd fastlagte kriterier og overvejelser, som understøtter sundhedsprofessionelle i deres praksis.
COVID-19 HAR GJORT drøftelser om ressourceknaphed åbne for befolkningen, hvilket har gjort etisk svære valg – for eksempel besøg fra pårørende – forståelige for befolkningen. Krisen er en ekstrem situation, men bør vi også i fremtiden skabe og involvere befolkningen i etiske overvejelser i det offentlige rum. Men der mangler en styringsstruktur, som kan understøtte og rumme inddragelse af befolkningens stemme sammen med sundhedsfaglige overvejelser, så det ikke blot bliver en uforpligtigende drøftelse i offentlige medier, hvor sundhedsfaglige, politikere og patientforeninger forsøger at vinde gunst i en alles kamp mod alle.
Ved at løfte rationerings-og prioriteringsbeslutningen fra at være et individuelt anliggende til et systemisk perspektiv, kan sundhedsvæsenet arbejde med udviklingen af kvalitet og patientsikkerhed under forskellige grader af ressourceknaphed. Sammenhæng mellem kvalitet og opståede variationer i ressourceknaphed kan synliggøres, og det kan føre til en sammenhæng, som kan studeres og udvikles.
En anbefaling vil være at afprøve involvering af befolkningen i nogle af de prioriteringsdrøftelser, der er i sundhedsvæsenet i en højere grad, end det sker i dag. J Kronikken bygger på kapitlet ” Tæt ved kapacitetsgrænsen – hvad kan vi lære af ‘ Crisis Standards of Care’” i antologien ” Kvalitet og patientsikkerhed under covid-19″. Bind 1: ” Håb er ikke en strategi”. Bind 2: ” Nogle er ikke et antal – snart ikke et tidspunkt”.
I første bølge af covid-19-krisen var vi bange for at nå grænsen for sundhedsvæsenets kapacitet. I anden bølge var vi bedre forberedt, men kom under pres.
I den aktuelle tredje bølge er sundhedsvæsenet måske bedre forberedt, men udbrændt efter år med stort pres.
