Debatindlægget er bragt på sundhedsmonitor.dk den 28. marts 2022. Foto: Pressefotos, SundFornuft og Køge Kommune.
Det er kun en overgang, sagde Storm P. Men når vi taler borgernes forløb på tværs af og i overgangene mellem afdelinger og sektorer, så er der ikke noget ‘kun’. Det er velkendt, at overgange i sundhedsvæsenet er et af de største patientsikkerhedsproblemer og samtidig et problem for lighed i sundhed. For det er personer med flere samtidige sygdomme, der har flest kontakter på tværs af sektorer.
Derfor er det tværfaglige samarbejde vigtigt – måske noget af det vigtigste for et velfungerende og empatisk sundhedsvæsen med borgerne i fokus.
Og det var da også en del af regeringens sundhedsudspil for nylig. Men fokus skal være meget tydeligere og have meget mere konkret indhold.
For en veluddannet, yngre person med et brækket ben kan sundhedsvæsenet såmænd være overvældende nok. For ældre borgere med flere forskellige sygdomme (multisygdom) og for borgere med både fysiske og psykiske lidelser kan sundhedsvæsenet være helt uoverskueligt.
Studier viser, at man kan have op til 30 kontakter i sundhedsvæsenet og på det sociale område. Det siger sig selv, at det kan gøre et forløb vanskeligt, måske endda uoverskueligt. Nogle borgere taler om, at det er et fuldtidsarbejde at have mange kontakter til sundhedsvæsenet – både i kommune og på sygehus. Ydermere har disse personer ofte også forløb i f.eks. jobcenter. Så vi gør det mere svært for dem, der har det sværest.
Som en borger med multisygdom siger: »Jeg har ikke haft en person, der kan siges at være ansvarlig for mig, slet ikke.«
Og i overgangene sker der fejl, der kan resultere i længere behandlingsforløb, forværre tilstanden eller føre til (gen)indlæggelser. Fejl i medicineringen, kommunikation, der går tabt, manglende koordinering osv., er hyppige problemstillinger.
I takt med at sundhedsopgaver er flyttet fra sygehuse til kommunal varetagelse og i takt med, at forbedrede behandlingsmuligheder gør, at flere kan leve længere, men med behov for f.eks. bistand i hjemmet og træning, stiller det i sig selv større krav til, at ’systemerne’ hænger sammen. Men undersøgelser har peget på, at der mangler sammenhæng i vores sundhedsvæsenet.
En nylig kortlægning af kræftopfølgning og palliation i Almen Praksis viser, at der er brug for at styrke det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner, regioner og almen praksis. Det gælder især kendskab til hinandens praksis og muligheder.
I Køge Kommunes rehabiliteringstilbud er det da også en levet erfaring, at kendskabet til indsatser for borgeren på sygehuset og i kommunerne lader meget tilbage at ønske. Det gælder ikke kun på kræftområdet, men i det hele taget indsatser til borgere, der går på tværs af sundhedsvæsenet.
Køge Kommunes afdeling for Forebyggelse og Sundhedsfremme havde nylig besøg af medarbejdere fra to forskellige enheder i Region Sjælland. Fælles for begge var et ønske om at lappe på den manglende tværsektorielle sammenhæng, borgere oplever i vores sundhedsvæsen.
Men særligt den ene indsats havde et meget stort overlap med det tilbud, Køge Kommune har i deres eksisterende kommunale rehabiliteringsforløb. Det giver ikke mening for borgerne, og det giver ikke mening i et ressourcepresset sundhedsvæsen.
Hvad gør vi?
Løsningen på den manglende sammenhæng bliver ofte oprettelse af nye funktioner eller at ansætte personale med særlige opgaver i relation til samarbejdet på tværs. Funktioner og dedikerede personaleressourcer er meget synlige tiltag, men løser ikke problemet.
Vi mangler ressourcer i sundhedsvæsenet, så vi skal ikke etablere nye indsatser i en sektor, som allerede løses i en anden. Vi skal samarbejde og holde hånden under de mest sårbare, så de får en nem og tryg vej igennem deres sygdomsforløb.
Hvis vi skal lykkes med at skabe gode sammenhængende forløb for patienterne, er vi nødt til at se os selv som et samlet sundhedsvæsen, hvor der er en klar opgavefordeling mellem region, kommune og almen praksis. Det stiller krav til en ensartet høj kvalitet i kommunerne, så vi ikke øger uligheden i sundhed for borgere der bor i mindre kommuner eller i kommuner hvor en indsats ikke er prioriteret politisk.
Det vil formentlig medføre behov for flere tværkommunale samarbejder, så flere små kommuner sammen kan løfte en indsats, så den er evidensbaseret og af høj kvalitet. Sidstnævnte er også vigtig for at sikre tilliden til de kommunale tilbud, både for borgerne, men også for lægerne i det regionale sundhedsvæsen, der er ansvarlige for at henvise borgerne ud til kommunerne.
Lige så vel som man i de enkelte enheder i sundhedsvæsenet forsøger at optimere sine arbejdsprocesser, må og skal arbejdsgange på tværs af sektorerne også styrkes. I det store ved at det bliver en reel del af de tiltag, der besluttes i denne tid, og i det små ved at lederne prioriterer robuste arbejdsgange – og fx bruger metoder som at gå i borgernes fodspor.
Så når en reform af og for alt det, der ligger imellem sektorerne skal udføres, skal der være et meget stort fokus på at reducere overgange og i hvert fald gøre dem så sømløse som muligt. Er det nemt? Nej, men det er opgaven, især for de mest sårbare borgere.
