International Forum on Quality and Safety in Healthcare i København lukkede og slukkede 17. maj med en keynote af Don Berwick, grundlægger og president emeritus hos Institute for Healthcare Improvement (IHI).
Uden at have koordineret med IHI’s nuværende leder Kedar Mate kredsede hans keynote om samme emne, som i Mates åbningstale: Vi har brug for en fundamental forandring af sundhedsvæsenet – ”a really, really big change”.
Keynote af Kedar Mate: Store visioner, små skridt, fællesskab og en anden slags håb
I sin keynote, hvor Berwick selv indrømmede at stille flere spørgsmål, end han gav svar, undersøgte han et emne, der havde optaget og bekymret ham i nogle år: Hvad skal der til for at få sundhedsvæsenet på rette kurs. Er forbedringsarbejde nok, eller er der brug for noget større?
Det blev til en omfattende tale, der begyndte med hans kones hjerteoperation i 2022, rundede tilblivelsen af Medicare og Medicaid – som han selv var chef for under præsident Barack Obama – og endte med en opfordring til publikum om at være trojanske mus og forandre sundhedsvæsenet i fællesskab.
Et velfungerende system opleves som en symfoni
For under et år siden fik Berwicks kone Ann Berwick en hjerteoperation. 7 måneder senere havde hun mere energi, end hun havde haft i 20 år.
– Det var ikke et mirakel. Det var et resultat af menneskelige bestræbelser. Det skete, fordi mennesker fik det til at ske. Det, der får det til at virke mirakuløst, er kompleksiteten af det system, der reddede Anns liv. Der har sikkert været over 100 mennesker involveret, men uanset hvem vi mødte – læger, sygeplejersker, farmaceuter, rengøringspersonale – virkede de til at være en del af en symfoni, en fælles indsats. Og de vidste, at de var en del af det. Det er sådan et velfungerende system ser ud og føles. Det har retning, betydning og giver mening. Selv når kaos ser ud til at herske, er der sammenhæng, sagde Don Berwick.
Han fremhævede inddragelsen af ham og hans kone, det tekniske og faglige niveau, samarbejdet, kommunikation og gennemsigtighed som faktorer, der skinnede igennem.
– Vi følte hele tiden, at der var en køreplan. Vi kendte den ikke, det var alt for komplekst. Men personalet vidste, hvor vi var på ruten, og det gav mening. Hvordan gjorde de det? Hvordan blev den symfoni skabt? spurgte han retorisk fra scenen.
Forbedringsmodellen var game changer
Et velkendt billede toner op på skærmen af 3 spørgsmål og en PDSA-cirkel.
– I årtier har IHI udbredt en videnskabelig tilgang til at forbedre systemer over hele verden – Forbedringsmodellen. Det var en game changer for mig, da jeg så den; det er en huskeremse for læring. Af gode grunde hænger Forbedringsmodellen på væggen i klinikker over alt i verden. Men kan vi ærligt sige, at det er forklaringen på, at Ann overlevede? Var hendes operation et resultat af forbedringsprojekter? spurgte Don Berwick og fortsatte:
– Det er jeg ikke sikker på, og jeg vil gerne dele mine overvejelser med jer. Jeg spørger ikke, hvordan man laver et godt forbedringsprojekt. Det ved jeg. Jeg har lige vist jer det (Forbedringsmodellen, red.). Men hvordan skaber vi virkelig, virkelig store forandringer? Hvordan skaber vi symfonien?
Han gav herefter eksempler på tidligere fundamentale forandringer og nævnte bl.a. iPhonen og indførelsen af en statslig sundhedsforsikring i USA under præsident Lyndon B. Johnson og stillede endnu engang en række spørgsmål, som skulle blive kendetegnende for hans tale:
– Lad mig spørge: Har sundhedsvæsenet brug for virkelig store forandringer? Jeg ved, at det har brug for forbedringer. Det arbejde skal vi ikke stoppe. Men har vi brug for virkelig store forandringer som at gå fra ingen iPhone til iPhones over alt? Eller hvad end der skabte det system, der reddede Anns liv? Eller kan vi få det, vi har brug for, og det, vi ønsker os af sundhedsvæsenet ved systematisk skridt for skridt at forbedre vores system?
En kløft kan ikke krydses i to spring
David Lloyd George, tidligere premierminister i Storbritannien (1916-1922), har engang sagt: “Du kan ikke krydse en kløft i to hop. Det er nødt til at være et hop. Et enkelt spring.” På samme måde mener Berwick, at sundhedsvæsenet har brug for et spring:
– Symptomerne på et sundhedsvæsen, der er i stykker i USA, siger mig, at noget virkelig stort er nødt til at ske. Alt for meget har været alt for forkert alt for længe til, at jeg kan bevare min tro på, at trinvis forbedringsarbejde er nok. Det er nødvendigt, glem ikke Forbedringsmodellen, men jeg tror ikke, det er nok. Jeg tror, vi har en kløft at krydse, og vi har brug for et spring, ikke skridt.
Han fremhævede problemer i USA med ulighed, ventetider, diagnosefejl, udbrændthed blandt medarbejderne og økonomisk pres på patienter som eksempler, men understregede, at denne situation ikke var enestående for USA; at der virker til at være et bemærkelsesværdigt behov for forandring i mange lande, herunder Danmark.
7 fællestræk for virkelig store forandringer
Så hvad skal der til for at tage springet? Ifølge Berwick er vi nødt til at se bort fra business as usual. Han har identificeret en række fælleselementer, som er til stede, når der er sket virkelig store udviklingsspring:
“Trojan mice of the world, unite”
Afslutningsvis måtte Berwick indrømme, at han faktisk havde haft sine betænkeligheder ved talens budskab. For på den ene side fremhævede han en topstyret tilgang, men hans erfaringer fra mange års forbedringsarbejde er, at forandringen skal komme nedefra. Løsningen for Berwick blev at acceptere paradokset og sige ja tak til både top-down og bottom-up.
Et andet dilemma handlede om, hvilke handlemuligheder han egentlig gav de mange deltagere på International Forum. Skulle de gå ud og være Steve Jobs? Lyndon B. Johnson?
Berwick valgte i stedet at introducere begrebet ”trojanske mus”. Hvor en trojansk hest – den store plan eller vision, der rulles ud – er meget sårbar, er trojanske mus anderledes svære at stoppe. Med citat fra forfatteren Greg Satell forklarede Berwick, at trojanske mus er et netværk af usete forbindelser, der leder til forandring. Små grupper, som er løst forbundet og forenet af et fælles mål, kan opnå store ting.
– Idéen giver mening. At være et kollektiv af fælles hensigt, at slutte sig til et netværk af fælles mening, og at være del af et storslået foretagende er meget større end nogen af os. Jeg er ikke i tvivl om, at hvis hele vores globale forbedringsfællesskab koncentrerede sig om at genskabe sundhedsvæsenet, så kunne intet stoppe os. Trojanske mus, foren jer! I har intet at miste, kun jeres ensomhed, lød de afsluttende bevingede ord fra Don Berwick.
