”En hyldest til fortiden og en forpligtelse på fremtiden”– Patient26 bød på både tilbageblik og visioner

”Jeg frygter den dag, jeg – uundgåeligt – bliver patient.”

Sådan lød de indledende ord fra Jonas Egebart, direktør i Sundhedsstyrelsen, da han – med et vink til Don Berwicks (IHI’s grundlægger) ord ved International Forum i Berlin for et par år siden – tog hul på Patientsikkerhedskonferencen 2026 som første keynote.

De to konferencedage på Radisson Blu i København var præget af, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed fylder 25 år i 2026, og derfor havde ”25 år med patientsikkerhed – sammen mod et sikkert sundhedsvæsen” som tema. Der blev både kigget tilbage og set frem af keynotes og på sessioner og i workshops. Blandt andet havde alle keynotes taget pointer med, som kan bruges i det fremadrettede patientsikkerhedsarbejde.

Jonas Egebart talte blandt andet om menneskelighed i patientsikkerhedsarbejdet:

”Jeg har mødt patienter med kalendere, der kan måle sig med – ja, selvstyrelsesdirektører – i forsøget på at følge med i, hvad systemet har planlagt for dem. Jeg har set medicinlister så omfangsrige, at ingen farmakolog kunne adskille virkning fra bivirkning. Og jeg ved fra selskabets (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, red.) arbejde, at kun tre procent ønsker at dø på hospital, men tallet er 10 gange så højt.”

”Så patientsikkerhed handler også om menneskelighed. Om at kunne bevare sin stemme, sin plads og sin værdighed i sit eget forløb – ja, sit eget liv,” sagde Jonas Egebart.

Husk at lave servicetjek

Direktøren for Sundhedsstyrelsen mindede også om, at man en gang i mellem skal lave servicetjek af de gamle patientsikkerhedsdyder:

“Lever de i hverdagen? I ledelsessprog? På afdelingen? I overgangen mellem sektorer? I mødet med patienten? I måden, vi lærer på? I måden, vi organiserer os på? Det er tjek, hvor vi kan spørge os selv, om vi stadig lytter til patienternes erfaring? Gennemfører vi stadig kerneårsagsanalyserne og handlingsplanerne? Går vi stadig patienternes fodspor? Indretter vi stadig arbejdet efter devisen, at det skal være nemt at gøre det rigtige? Holder vi stadig fast i en af de mest grundlæggende erkendelser af alle; at det er menneskeligt at fejle?” sagde direktøren, inden han påpegede vigtigheden af at være modig – særligt i et sundhedssystem under forandring.

“Patientsikkerhed kræver mod. Mod til at se på det, der ikke virker. Mod til at tale om det, der gør ondt. Mod til at lytte til patienter og pårørende – også når det er ubekvemt. Mod til at sige til, når noget, vi har vænnet os til, ikke burde være normalt. Og mod til at gøre det enklere – også når systemet har en tendens til at gøre det mere kompliceret,” understregede han.

“I skal være både stolte og utålmodige. Stolte over det, der er opnået. Utålmodige over det, der stadig ikke er godt nok. Stolte over, at patientsikkerheden har flyttet det danske sundhedsvæsen. Utålmodige over, at patienterne stadig kan opleve fejl og ting, der ikke hænger sammen. For et jubilæum skal ikke kun være en hyldest til fortiden, men også en forpligtelse på fremtiden,” sagde Jonas Egebart.

Patientsikkerhed kræver mod. Mod til at se på det, der ikke virker. Mod til at tale om det, der gør ondt. Mod til at lytte til patienter og pårørende – også når det er ubekvemt. Mod til at sige til, når noget, vi har vænnet os til, ikke burde være normalt. Og mod til at gøre det enklere – også når systemet har en tendens til at gøre det mere kompliceret.

Jonas Egebart, direktør, Sundhedsstyrelsen

Patientsikkerhed som etisk kompas

Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, benyttede under sin tale til konferencedeltagerne, lejligheden til at gennemgå nogle af de mange steder, hvor patientsikkerhedsarbejdet de sidste 25 år har gjort en forskel – og stadig gør det. Samtidig understregede hun, at vi langt fra er færdige med at tale om patientsikkerhed.

”Det er jo ikke fordi problemerne er gået væk. Det er f.eks. værd at notere sig, at 164 patienter i sundhedsvæsenet hver eneste dag året rundt smittes med en hospitalserhvervet infektion. Otte patienter dør hver dag af en hospitalserhvervet infektion. Hvis det skete i trafikken, ville vi så acceptere det? Jeg håber, svaret er nej. Men det accepterer vi altså i sundhedsvæsnet. Det kan vi gøre meget bedre,” fastslog hun.

”Jeg tror, at vi i det fremtidige sundhedsvæsen også skal se patientsikkerhed som et etisk kompas. Fra at det kun foregik på hospitaler, til at vi nu kigger på tværs af sektorer. Vi er gået fra en professionel dominans til, at patienter og pårørende er en del af det arbejde, vi laver. Vi laver lige nu centrale reformer og har et arbejde i at nå helt derud, hvor borgerne er, og få dem implementeret i en lokal praksis. På den måde kan vi medvirke til at fastholde og udbygge medmenneskeligheden i vores fælles sundhedsvæsen,” sagde hun.

Vi laver lige nu centrale reformer og har et arbejde i at nå helt derud, hvor borgerne er, og få dem implementeret i en lokal praksis. På den måde kan vi medvirke til at fastholde og udbygge medmenneskeligheden i vores fælles sundhedsvæsen.

Inge Kristensen, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

International inspiration

Der var også masser af international inspiration. Jason Leitch, der er tidligere National Clinical Director i det skotske sundhedsvæsen og nu Senior Fellow hos Institute for Healthcare Improvement (IHI), fortalte i sin keynote, hvordan det skotske patientsikkerhedsprogram – som i alle 25 år har kørt både parallelt og i samspil med det danske – var med til at revolutionere landets sundhedsvæsen.

Et af eksemplerne, Jason Leitch fortalte om, er reduktionen af dødbringende infektioner, som patienter i alt for stort antal pådrog sig under hospitalsindlæggelser i Skotland.

”De kom med KOL, de kom med slagtilfælde, de kom med demens – og vi gav dem en infektion, der dræbte dem. Det var en enorm skandale over hele Skotland – og på forsiden af alle aviser,” fortæller han.

Jason Leitch var med i en gruppe af sundhedspersoner, der fik som mål at reducere dødeligheden på hospitaler – heriblandt infektioner påført under indlæggelse – med 15 procent og skade med 30 procent. Det lykkedes at få reduceret dødeligheden med 13 procent, hvilket svarer til 29.000 reddede menneskeliv – simpelthen ved at gøre brug af nogle af de patientsikkerhedsredskaber, der stadig er standarder i dag.

Det samme var tilfældet, da man begyndte at kigge på dødsfald under kirurgiske indgreb – og her fik reduceret dødeligheden med 36 procent.

”Vi bruger tjeklisten under operationer. Den redder ikke i sig selv liv. Det, der redder liv, er relationerne i operationsstuen, som tjeklisten skaber. Den tvinger de tilstedeværende til at være nærværende, så de f.eks. sikrer, at antibiotikaen er i, at røntgenbilledet er placeret rigtigt, at du har den rigtige patient på bordet, at du opererer i den rigtige del af kroppen osv.,” sagde Jason Leitch, der i sin keynote også opfordrede til, at man i sundhedsvæsener rundt omkring kigger mere på implementering, processer og arbejdsgange end på at udvikle ny teknologi og hurtige løsninger.

”Det er kontroversielt – især for dem, der arbejder i ledelse og politik. Vi får at vide, at hvis der investeres i en kardiologisk katedral eller en digital løsning på KOL, vil du redde liv. Det kan meget vel være sandt, men nogle forskere siger, at vores investering i teknologi og digital forandring kun i ringe grad forbedrer effektiviteten. Du vil redde flere liv med implementeringsvidenskab, forbedringsvidenskab og pålidelighedsvidenskab, end du nogensinde vil ved at opfinde en ny gadget. Og jeg er grundlæggende enig.”

Du vil redde flere liv med implementeringsvidenskab, forbedringsvidenskab og pålidelighedsvidenskab, end du nogensinde vil ved at opfinde en ny gadget. Og jeg er grundlæggende enig.

Jason Leitch, Senior Fellow hos Institute for Healthcare Improvement

Relationer er vigtigere end hierarki

Apropos katedraler, var der også international inspiration fra Helen Bivan, professor og Strategic Advisor ved NHS Horizons. Hun fortalte blandt andet om, at trygge og stærke relationer ofte trumfer fastlåste hierarkier og arbejdsgange. Samtidig argumenterede hun for, at den samlede værdi, når hvert enkelt individ bidrager, oftest er langt større, end når der fra start præsenteres en færdig løsning.

“Bring a brick, not a cathedral,” som hun sagde.

89-årige Betty fra Nordjylland var, med sine ni indlæggelser på fire måneder, en fragmenteret medicinsk symptombehandling og faste brug af polyfarmaci, eksemplet på, hvor det kan “gå galt” i et patientforløb. Men også billedet på, hvordan sundhedsvæsenet kan gøre det bedre f.eks. via borgernær behandling.

Betty var også udgangspunktet for tirsdagens keynote, hvor Dorthe Crüger (tidl. lægefaglig koncerndirektør og nu programchef i PS!), Helen Kæstel (chef for det nære sundhedsvæsen i Aalborg Kommune) og Maja Troj Larsen (medicinstuderende ved Aalborg Universitet og formand for SKOP – Studerende for Kvalitet og Patientsikkerhed) gav deres bud på, hvordan man får enderne til at mødes i reformeret sundhedsvæsen.

Her var nøgleordene blandt andet samarbejde på tværs af fag og sektorer, forståelse på tværs af generationer, at gode patientforløb er alle sundhedspersoners ansvar

“Alle er nødvendige for at sikre patientsikkerhedskæden. I forbindelse med sundhedsreformen skal vi alle blive dygtigere i vores monofaglighed og så skal vi blive endnu dygtigere til at trække på hinanden. I kommunerne er vi total afhængige af hinanden. Hjælperne er jo de eneste, der ser borgerne uden tøj på, og kan finde tegn på undervægt osv. Der skal vi forstå vigtigheden af hinandens arbejde,” lød det blandt andet fra Helen Kæstel.

“Sundhedsrådene bliver superspændende at følge. Det er vigtigt, at der bliver en lokal forankring i sundhedsrådene, hvor man ser på, hvad kommunerne selv kan klare, hvad vi har af praksis og hvor meget sygehusene kan være nødt til at støtte op i den første periode – indtil man er der, hvor man gerne vil være. De forskellige sundhedsråd bør lave en langtidsplan, hvor dem, der har de fleste ressourcer, hjælper dem med færrest – og hvor man som medarbejder glemmer lidt, om man er ansat i en region, på et sygehus eller i en kommune. Man bør i de enkelte sundhedsråd se på det som ét samlet sundhedsvæsen, og så må man gå ud i baglokalet og fordele det bagefter,” pointerede Dorthe Crüger.

En bred pallette af sessioner og workshops

De sammenhængende patientforløb var også et tema på flere af konferencens sessioner og workshops. Her kunne man f.eks. høre Göran Henriks (professor i kvalitetsledelse og senior fellow ved IHI), Annemarie Hvidberg Hellebek (direktør på Bornholms Hospital) og Beth Lilja (tidl. direktør for PS! og tidl. vicedirektør på Sjællands Universitetshospital) tale om Esther-modellen.Blandt konferencens fem forskellige workshops kunne man f.eks. høre Tina Roikjer Køtter (chef for Sundhed og Omsorg i Gentofte Kommune), Sophie Harms (områdechef i Gentofte Kommune) og Pia Ramsgaard (plejehjemsforstander) fortælle om, hvordan pårørende kan blive medskabere af patientsikkerhed og kvalitet.

En flok af deltagerne var på site visit på Rigshospitalet. Andre deltog i Forskningsmarkedspladsen. Og undervejs blev der også plads til en række gode grin med komikeren Geo, som på underholdende vis fortalte om sint kræftforløb. Blot for at nævne nogle af de mange programpunkter under konferencen.

Patientsikkerhedskonferencen 2026 var altså ikke kun et tilbageblik på 25 år med patientsikkerhed i Danmark. Der blev i dén grad kigget fremad – og det agter PS! at blive ved med. Blandt den 11.-12. november, hvor efterårets konference om Patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen finder sted i Kolding. Her er den første keynote allerede på plads i form af Dominique Allwood, CEO ved Imperial College Health Partners.

Du kan se billeder fra Patientsikkerhedskonferencen 2026 her. Vær opmærksom på, at linket udløber den 10. maj 2026.