Er der plads til medicinsk usikkerhed i sundhedsvæsnet?

Den 17. september i år var WHO’s World Patient Safety Day med temaet “Improving diagnosis for patient safety”. Som led i dette tema vil jeg gerne præsentere fænomenet medicinsk usikkerhed, som er til stede i alle aspekter af den diagnostiske proces. For hvad taler vi om, når vi åbner op for medicinsk usikkerhed?

For eget vedkommende kan der være en underlig tilfredsstillelse, når jeg i mine henvisninger fra almen praksis i åbenhed afslutter med sætningen ”Jeg ved simpelthen ikke hvad patienten fejler, men jeg håber, du kan hjælpe.”

I dag findes der flere definitioner på medicinsk usikkerhed, hvoraf Han et al. beskriver det som ”uncertainty is a subjective perception of ignorance or not knowing”.[1] Andre forskere på området[2] understreger også den subjektive karakter af medicinsk usikkerhed, idet de beskriver den som en opfattelse, der varierer afhængigt af klinikerens erfaring, patientens præsentationskompleksitet og tilgængeligheden af pålidelige diagnostiske værktøjer.

Forståelse af usikkerhed i diagnostik og klinisk beslutningstagning

Han et al.[1] beskriver medicinsk usikkerhed i flere forskellige rammer (frameworks). Det kan opstå fra flere forskellige kilder og kan påvirke både patienter og klinikere gennem hele den diagnostiske proces. De klassificerer 3 former for usikkerhed centreret om: sandsynlighed/probability (manglende evne til at forudsige fremtidige resultater), tvetydighed/ambiguity (mangel på information eller modstridende beviser eller meninger) eller kompleksitet/complexcity (mangfoldigheden af ​​årsagsfaktorer, sammenhænge og fortolkninger). Udspringet af denne usikkerhed kan være sygdomscentreret (diagnose, prognose, behandlinger), systemcentreret (strukturer og processer af pleje, netværk, teamwork) og patientcentrerede (psykosociale og eksistentielle).

Manglen på standardisering i at definere og måle medicinsk usikkerhed komplicerer bestræbelserne på at reducere diagnostiske fejl og overforbrug af ressourcer. Uden klare målemetoder kan klinikere overforbruge diagnostiske tests eller afslutte diagnoseprocessen for tidligt (kognitiv bias ved premature closure), hvilket bidrager til forsinkelser eller unøjagtigheder i behandlingen.

De kognitive og emotionelle dimensioner af medicinsk usikkerhed

Helou et al.[3] udvider de kognitive aspekter af usikkerhed, især i forbindelse med medicinsk beslutningstagning. De foreslår, at beslutningstagning under usikkerhed indebærer en balance mellem ekspertise og ufuldstændig eller modstridende evidens, hvilket ofte kræver, at klinikere integrerer både kritisk tænkning og intuitive vurderinger.

I denne ramme spiller individuelle karakteristika, såsom klinikerens tolerance for tvetydighed, en central rolle i, hvordan usikkerhed håndteres. Klinikere med lav tolerance for tvetydighed kan ty til overforbrug af tests eller overbehandling, hvilket kan belaste ressourcerne og potentielt skade patienter. Omvendt kan fremme af en adaptiv tolerance for og kommunikation af usikkerhed forbedre den kliniske beslutningstagning og patientresultater, især i komplekse tilfælde.

Kommunikation der adresserer medicinsk usikkerhed, handler dog ikke kun om informationsudveksling, men også om at håndtere de følelsesmæssige omkostninger, som usikkerhed kan påføre klinikere. Scott et al.[4] bemærker, at usikkerhed i høj grad bidrager til udbrændthed, stress og beslutningstræthed hos klinikere, ofte forværret af nutidens medicinske kompleksitet. Klinikere, især i primærsektoren, står ofte over for uklare eller ufuldstændige kliniske scenarier, hvilket tvinger dem til at balancere patientpleje med deres kognitive og følelsesmæssige kapacitet. Adaptive strategier, såsom fælles beslutningstagning og åbenhed om den diagnostiske proces, fremhæves som vigtige redskaber til at håndtere medicinsk usikkerhed, mens patientcentreret pleje opretholdes.

Perspektiver på medicinsk usikkerhed i dagens sundhedsvæsenet

Selvom medicinsk usikkerhed ofte betragtes ud fra et klinisk perspektiv, giver Mackintosh et al.[5] en interessant sociologisk vinkel på dens bredere implikationer i sundhedsvæsenet. De hævder, at usikkerhed ikke blot er et kognitivt fænomen, men også dybt forankret i de sociale strukturer i sundhedssystemerne. Organisatorisk pres, stramme økonomiske rammer og patienternes forventninger bidrager alle til kompleksiteten i at håndtere usikkerhed i det moderne sundhedsvæsen.

Desuden har den voksende indflydelse af ny og skræddersyet medicin og komplicerede behandlinger paradoksalt nok øget frem for at mindske usikkerheden, da klinikere kæmper med flere data og stadig mere komplekse patientscenarier. Forfatterne[5] opfordrer til en diskussion om den medicinske kultur, hvor der lægges større vægt på at acceptere usikkerhed som en central del af den professionelle praksis, snarere end noget, der skal minimeres eller elimineres.

Skal vi forbedre forståelsen og håndtering af medicinsk usikkerhed i sundhedsvæsenet kræver det en multi-dimensional tilgang, der spænder over klinisk praksis, kommunikation, uddannelse og kulturen i vores organisationer. Ved at forstå og diskutere medicinsk usikkerhed kan vi forbedre den diagnostiske proces, bevare patienternes tillid og støtte klinikernes trivsel i mødet med den stigende kompleksitet inden for sundhedsvæsnet.