Vejen til større medicinsikkerhed hos borgere på botilbud og midlertidige pladser har ikke været en lige vej for alle enheder i projektet Sikker Medicinering, der løber fra marts 2023 til februar 2026. For nogle enheder har vejen været mere bakket end for andre.
Botilbuddet Vesterbo i Silkeborg havde i en lang periode været kørt fast i deres forbedringsarbejde. Trods et engageret forbedringsteam og et stort ønske om at øge medicinsikkerheden for borgerne, stod udviklingen nærmest stille. Men på få måneder er billedet vendt fuldstændigt, efter de slog bremsen i og fik ændret retning.
I dag arbejder teamet systematisk, laver prøvehandlinger, lærer af data og har skabt markante forbedringer for borgerne — bl.a. ved at få styr på medicinhåndteringen, øge ensartetheden i arbejdsgangene og mindske fejl.
De har et drastisk fald i antallet af utilsigtede hændelser inden for dispensering af medicin. I oktober 2024 havde de 70 utilsigtede hændelser på en måned. I april 2025 havde de kun 2.
Det krævede vedholdenhed og hårdt arbejde, men de nåede toppen af bakketoppen. Tine Møller-Madsen, sundhedsfaglig konsulent i Socialafdelingen i Silkeborg Kommune og tovholder for botilbuddet Vesterbos arbejde i projektet Sikker Medicinering, fortæller om rejsen fra hårdknude til succes.
Det er jo hele pointen med forbedringsarbejdet – at det ikke er én, der kommer og siger: “Nu skal I gøre sådan her”, men at det vokser ud af deres egen praksis.
Tine Møller-Madsen, sundhedsfaglig konsulent, Socialafdelingen, Silkeborg Kommune
Sikker Medicinering skal forbedre medicinsikkerheden på botilbud og midlertidige pladser ved at:
– forbedre de fysiske forhold omkring medicineringsprocessen
– kompetenceudvikle personalet i forhold til medicin og medicineringsprocessen
– understøtte implementeringen af sikre arbejdsprocesser og arbejdsgange i forhold til medicinering ved hjælp af uddannelse i Forbedringsmodellen.
Ifm. projektet udgiver vi jævnligt artikler fra de deltagende enheder, så de kan inspirere hinanden.
Læs om Sikker Medicinering
Greb forbedringsarbejdet forkert an
Teamet vil gerne måle på, om de får pakket medicinen korrekt, og derfor laver de nogle skemaer, som medarbejderne skal udfylde.
– Der begynder de faktisk at få det lidt svært. De får sat gang i for mange ting på en gang og er for hurtige, så kollegerne kan ikke se meningen med skemaerne. Det kører faktisk lidt i hårdknude for dem. De har svært ved at få deres kollegaer med på den. De møder modstand og kan ikke helt forstå, hvorfor kollegerne ikke engagerer sig, fortæller Tine Møller-Madsen og fortsætter:
– De beslutter at stoppe helt op og tage en pause, og det er faktisk ret svært for dem. De synes, det er et kæmpe nederlag at skulle stoppe og sige: Nu gør vi ikke noget lige nu.
Teamet ventede i 2 måneder og vaskede så tavlen helt ren. En ny tilgang til forbedringsarbejdet skabte en acceleration. De begynder at sætte sig ind i kollegernes mindset, og hvad der ville virke for dem.
Læs om projektet Sikker Medicinering
Visuelle metoder motiverer medarbejderne
Teamet begynder at tænke i mere visuelle baner på alle områder for at gøre det overskueligt for kollegerne. En af de mest afgørende nyskabelser er, at teamet udvikler deres egen version af PDSA-cirklen, tegnet ud fra deres hverdag, hvor medarbejderne kan følge med i forbedringsarbejdet.
Den tager udgangspunkt i metoden, bliver visuel og fremstår ikke som en teoretisk model, men et praktisk værktøj, de kan spejle deres handlinger i.
Også prøvehandlinger bliver tænkt med det visuelle for øje. Data bliver vist gennem overskuelige grafer, som bliver præsenteret for alle kolleger.
– Det gav en stor effekt at kunne se en udvikling på denne måde. Især da vi kom til anden omgang, hvor udviklingen var stor. Kollegerne udtrykte, at det gav overblik, forståelse for problematikken og motivation for at stramme op på udførelsen.
Læs også: “Et jobskifte med Sikker Medicinering indbygget”
Dialog med kolleger skaber ejerskab og motivation
En anden afgørende faktor er inddragelsen af kollegerne i forbedringsarbejdet. På personalemøderne hver 2. uge begynder teamet en dialog med dem om, hvad der egentlig skal til for at lykkedes med at få pakket medicinen korrekt. Tine Møller-Madsen giver et eksempel på en konkret dialog:
– På et tidspunkt opstår der en historie om, at der ikke er net på bostedet, og derfor kan man ikke kontrollere medicinen og dermed pakke den korrekt. Teamet er åbne og siger: ”Det må vi da undersøge, om det er rigtigt. Det skal vi da have gjort noget ved, hvis det er tilfældet”. De får nogen fra IT ud og måle på det. Og det viser sig, at der er netdækning på hele bostedet, fortæller hun og fortsætter:
– De udarbejder et hjælpekort med 3 steps til medarbejderne under overskriften ”Hvis du oplever problemer med at logge på, gør følgende…”. På den måde imødekommer de den oplevelse medarbejderne kan have af ikke at kunne logge på, men de giver dem også konkrete muligheder for at løse det selv.
Forbedringsteamet får større opbakning fra kollegerne, fordi de inddrager dem i forbedringsarbejdet ved at lytte imødekommende til dem og agerer på deres forslag.
– Det er faktisk noget af det, de er blevet ret gode til. Det er meget meningsfuldt, at de oplever, at de får nogle nye refleksioner og bliver klogere sammen. Det er jo hele pointen med forbedringsarbejdet – at det ikke er én, der kommer og siger: “Nu skal I gøre sådan her”, men at det vokser ud af deres egen praksis.
Ledelsen er meget involveret. Lederne sidder med i forbedringsteamet, er med til at drive det og holde fokus.
Tine Møller-Madsen, sundhedsfaglig konsulent i Socialafdelingen i Silkeborg Kommune
Ledelsen er en afgørende medspiller
Ledelsens rolle har haft en afgørende betydning for at holde gejsten og blive ved, da teamet oplevede modstand og følelsen af at være i et hul. Når ledelsen bliver ved at skubbe på, giver det teamet og medarbejderne oplevelsen af, at det er en vigtig arbejdsopgave.
– Ledelsen er meget involveret. Lederne sidder med i forbedringsteamet, er med til at drive det og holde fokus. De har brugt tid på at gøre det tydeligt for medarbejderne, hvorfor projektet er vigtigt, og hvorfor det er noget, de skal prioritere i en travl hverdag. De er gode til at bakke op, når der skal sættes tid af til afprøvninger og evaluering. Ellers kan det hurtigt blive noget, der forsvinder i drift. Arbejdet er ikke et sideprojekt, men en prioriteret del af driften, understreger Tine Møller-Madsen og fortsætter med et blik på fremtiden:
– Noget af det, vi arbejder på, er, hvordan man får forbedringsarbejde ind i hverdagen, uden at det bliver et ekstra lag ovenpå det hele. Hvordan det bliver en måde at tænke på og ikke en ekstra opgave.
Læs også: “Lederen skal skabe rammer og ejerskab til personalet”
