– Fremtidens hospitaler vil bestå af akutmodtagelser, operationsstuer og intensivafdelinger. Og det er det.
Sådan lyder det fra David Levine, forsker og cheflæge ved Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School – og keynotetaler til Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen den 20.-21. november 2021.
– Der vil ikke længere være medicinske afdelinger på hospitaler. Kun hyperakutte behandlinger. Jeg tror virkelig, at mange lande vil have et sundhedsvæsen, der er baseret på hjemmebehandling inden for den nærmeste fremtid, fortsætter David Levine.
Som grundlægger og leder af Brigham & Women’s Hospitals hjemmehospitalsprogram ved David Levine, hvad han taler om. Ifølge ham handler det om den rette behandling til den rette patient på rette tid – og det rette sted.
Han står bag det første randomiserede studie af hospitalsbehandling i eget hjem i USA. Det viser bl.a., at der er færre udgifter til patienterne i hjemmet, de får færre undersøgelser, bevæger sig mere og har færre genindlæggelser. Uden at der bliver gået på kompromis med kvalitet og sikkerhed.
Vi bringer her et interview med David Levine, der kan opleves til Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen den 20.-21. november i Kolding.
Se programmet og tilmeld dig konferencen her
Hjemmebehandling er ikke en spareøvelse
Indledningsvist er det vigtigt for David Levine at slå fast, hvad vi taler om, når vi taler om “home hospital”, som vi i artiklen her oversætter til hospitalsbehandling i eget hjem eller hjemmehospital.
Kan hjemmebehandling være en fordel, når vi ser på et globalt sundhedsvæsen, der mangler arbejdskraft?
– Nogle steder ser man hjemmebehandling som en light model, men det er ikke korrekt. Nogle steder kalder man det ”home hospital” at monitorere blodtryk og have en videokonsultation. Det er ikke behandling på hospitalsniveau efter min mening, men den type behandling kræver selvfølgelig færre ressourcer.
De patienter, jeg taler om, de har virkelig brug for at være på et hospital. De kan ikke bare sendes hjem fra skadestuen med besked om at tjekke deres vitale værdier to gange dagligt. Vi taler virkeligt syge patienter, der har brug for en masse behandling og pleje. Og det har de også i hjemmet.
Vi taler virkeligt syge patienter, der har brug for en masse behandling og pleje. Og det har de også i hjemmet.
David Levine
Vi taler om 2 daglige besøg af sygeplejersker, og en læge, der besøger dem hver dag. Nogle gange får patienterne i hjemmet mere pleje, end de ville på hospitalet. Så vi skal ikke gøre det, fordi vi har personalemangel. Det er ikke den rette måde at anskue det på.
Hjemmehospitaler mindsker dog behovet for personale, men kun om natten. Det er så også de vagter, det er sværest at rekruttere personale til, i hvert fald i USA. Det er svært at finde sygeplejersker og læger, der vil være på hospitalet om natten og stå til rådighed.
Det er det smukke ved hjemmehospitalet. Du har bare brug for personale, der kan tilkaldes. Du har brug for et team, der kan tage ud til patienten, hvis der er brug for det. Så nætterne er lettere at bemande, men du har brug for lige så mange læger og sygeplejersker som på et traditionelt hospital.
Hvilke fordele og ulemper er der i forhold til patientsikkerhed?
– Vi har brug for mere data om patientsikkerhed, når hospitalsbehandlingen er i eget hjem. Når det er sagt, så har vi mange studier, der viser os, at om noget så er hospitalsbehandling i hjemmet mere sikkert end traditionel hospitalsbehandling. Jeg ser det sådan her:
Vi ved, at traditionel hospitalsbehandling indebærer risiko for en stor mængde skade. Der sker en masse utilsigtede hændelser. Jeg har lige været med til at forfatte en videnskabelig artikel, der viser, at 25 % af indlagte patienter i New England var udsat for en utilsigtet hændelse, og af dem var igen 25 % forebyggelige.
Det er forfærdeligt. Vi forårsager en masse skade på hospitaler, og det glemmer vi lidt. Vi tænker på hospitalet som dette fantastiske sikre sted, hvor du ved, at du får det bedre, og det er det, patienter tror.
Jeg har ikke et studie med 50.000 patienter, der har modtaget behandling i eget hjem – jeg arbejder på det – men når du ser på den forskning, der foreligger, så er det positivt. Vi ser færre tilfælde af delirium, færre fald, færre medicinfejl. Folk bevæger sig mere i eget hjem og har derfor færre problemer med tryksår.
Det lyder alt sammen godt, synes jeg. Men jeg har ikke perfekt data endnu. Men den data, vi har, ser meget favorabel ud i forhold til at have hospitalsbehandling i hjemmet.
Hjemmet giver en forståelse for patienten som menneske
Hvordan begyndte du at arbejde med hospitalsbehandling i hjemmet?
– Det her er noget, man har arbejdet med i årtier i lande som Australien og Spanien. De har vist, at der er masser af fordele, fx i forhold til at reducere genindlæggelser. Men i mange andre dele af verden har vi været langsomme. I Barcelona har de 6 store hospitaler, der alle har et hjemmebehandlingsprogram. Det er det samme i store dele af Australien.
Vi har haft det i lidt over 8 år i Boston, og nu har vi patienter, der kommer ind på skadestuen og siger ”skaf mig hjemmehospitals-teamet, jeg smutter snart igen”. Så patienterne er begyndt at efterspørge det, fordi de kan se, det er bedre for dem.
Nu har vi patienter, der kommer ind på skadestuen og siger ”skaf mig hjemmehospitals-teamet, jeg smutter snart igen”.
David Levine
Men vi har også arbejdet med det i mange år og haft tusindvis af patienter. Vores setup er anderledes nu. Når du er i venteværelset, får du informationer om hjemmehospitalsprogrammet. Det er på tv-skærme. Når lægen på skadestuen taler med dig, taler vi også om, hvor behandlingen skal finde sted. Det er implementeret over alt. Det gør det lettere for patienter at forstå.
Min personlige bevæggrund for at arbejde med det er, at jeg tidligere var lærer på en high school i et meget barskt kvarter, og det er der, jeg tog på mine første hjemmebesøg. Jeg ville besøge elever, der ikke kunne forlade hjemmet for at sikre mig, at de ikke kom bagud, og det gik op for mig, at så snart du træder ind i nogens hjem, så forstår du.
Du forstår virkelig, hvad der foregår for den person; deres familie, deres omgivelser, de udfordringer, de har. Det ser du ikke i et klasseværelse eller på en klinik. Der lærte jeg virkelig værdien af hjemmebaseret arbejde, og det tog jeg med mig på medicinstudiet.
Praktiserende læger har taget på hjemmebesøg længe, hvorfor kan vi ikke også det på hospitaler? Mange tvivlede på det, selvom der var gode resultater fra udlandet, så vi fik lavet det første randomiserede studie, og så er vi egentlig bare fortsat i den retning siden.
Ledelse og administration er afgørende
Hvad kræver det at tilbyde hospitalsbehandling i eget hjem?
Det kræver ledelse. Jeg har set mange programmer kæmpe uden – hvor man siger til en læge og en sygeplejerske, at det kan de lige gøre. Det kræver dedikeret ledelse, som kan skabe rammerne for programmet. Og som kan sikre, at der også er opbakning fra øverste ledelse. Hvis ikke den øverste ledelse tror på programmet og støtter det, kommer det ikke til at virke. For der kan være bump i begyndelsen, og det tager tid. Så opbakningen skal være der.
Og så er der hele det administrative niveau. Vagterne skal måske planlægges på en anden måde. Det er ikke det samme som på hospitalet. Og hvordan sikrer du den forsyningskæde, du har brug for? Du kan måske bruge noget af det samme som på hospitalet, men du har sikkert også brug for andre ting, som hospitalet ikke er vant til at indkøbe – fx et transportabelt iltapparat. Så den administrative leder skal være god til at sikre en konstant forsyning af de remedier, der er brug for, så de ansatte kan behandle patienterne i eget hjem.
Vi har faktisk en særskilt træning for de administrative medarbejdere, for nogle af dem har måske arbejdet med det her i 20 år på hospitalet, og nu kan de lige pludselig ikke gøre, som de plejer, fordi det er anderledes i hjemmet.
3 tips fra David Levine til at komme i gang med hospitalsbehandling i eget hjem
Så skal du sikre, at patienterne bor tæt nok på dit hospital til, at det kan lade sig gøre. Dernæst skal du beslutte, hvor stort det skal være. Hvor mange sengepladser? Så kan du begynde at regne ud, hvor mange læger og sygeplejersker du har brug for.
Og I skal have styr på det tekniske setup. Udvikler I det selv, eller kan I købe en færdig pakke?
Du har ikke nødvendigvis brug for præcis det samme, men du har brug for ledelse og for de rette medarbejdere. Der er nogle, der ikke er komfortable med det, så vi leder altid efter personer, der er åbne og kreative. Og de skal have de rette kompetencer. Det har vi et helt træningsprogram til. Vi skal ikke lære dem at være læge eller sygeplejerske, det kan de, men vi skal lære dem at være det i hjemmet.
Det kan fx være, at vi er nødt til at bruge en anden type medicin i hjemmet, som ikke skal gives så ofte. Der er heller ikke en hospitalsseng, så der er nogle ting, der skal gøres anderledes. Og hvordan skaber man et sterilt område i nogens hjem? Og hvad skal man gøre, hvis der opstår en akut situation? For at nævne nogle eksempler. Træningen varer vel en uges tid samlet, men vi fordeler det over et par måneder.
Der er også nødt til at være medicin og udstyr, fx til monitorering, der kan transporteres og er bærbart.
Det er ikke perfekt. Men kriterierne er gode til at hjælpe med at forudsige, om der er behov for intensiv behandling. For det er det, vi vil undgå: Vi vil ikke tilbyde programmet til nogen, der pludselig får det væsentligt værre og har brug for intensiv behandling. Så hvis vi kan finde de kriterier, der hjælper med at udelukke dem, så er vi godt på vej.
Vi skal finde de patienter, der er syge nok til at have brug for hospitalsbehandling, men ikke så syge, at de ender på intensivafdelingen.
Listen med kriterier er appendix til artiklen: Hospital-Level Care at Home for Acutely Ill Adults: A Randomized Controlled Trial
Hospitalsbehandling i eget hjem kan fremme reel lighed for patienter
Er der andet, det er værd at vide om hospitalsbehandling i eget hjem?
– Jeg har lyst til at fremhæve 2 ting, som ofte bliver nævnt på dette område.
Den ene er reel lighed (equity). Hospitalsbehandling i eget hjem kan tilbydes på en måde, hvor vi er med til at skabe reel lighed. Det kan både tilbydes til meget rige og meget fattige. Vi kan tage ud i områder, der er udfordrede. Vi kan tilbyde behandling til folk med forskellige kulturer og sprog.
Her tror jeg faktisk, der er en stor mulighed for at skabe forbedringer. For vi er i deres hjem. Vi kan se, at køleskabet er tomt, vi kan se, at vinduet er knust. Og vi kan gøre mere. Der er en masse, vi kan gøre, når vi er i patienternes hjem, som vi ikke kan gøre på hospitalet. På den måde mener jeg virkelig, at hospitalsbehandling i eget hjem kan være med til at skabe mere reel lighed, men vi har brug for mere evidens til at kunne påvise det.
Det andet handler om patientens omsorgspersoner. Nogle vil spørge, om man ikke bare lægger en større byrde over på de pårørende og beder dem gøre det, et hospital normalt vil tage sig af. Jeg forstår, hvor de kommer fra, men jeg mener ikke, at de har ret.
Tværtimod får patientens familie ekstra støtte, når de har allermest brug for det. De tager sig normalt af plejen, men nu er det blevet meget hårdere, fordi personen er meget syg. Og så kommer hjemmehospitals-teamet og yder ekstra pleje og behandling og hjælper på den måde i virkeligheden med at lette byrden for de pårørende.
Litteratur:
The New England Journal of Medicine (2023): The Safety of Inpatient Health Care
