10-årsrapport fra England: Diagnosefejl og medicinfejl ligger oftest bag alvorlige utilsigtede hændelser i akut medicin

8. september 2021

Mangel på aktiv beslutningstagen og kommunikationsfejl mellem kliniske team er hyppige årsager til alvorlige utilsigtede hændelser. Det viser en 10-årsopgørelse over alle hændelser, der er rapporteret fra ”acute medical units” (akutmedicinske enheder) i England og Wales (2005-2015).  Hændelserne samles i det nationale rapporterings- og læringssystem for det britiske sundhedsvæsen, NHS. I alt 377 rapporter om […]

Læs mere

Resiliens er det nye sort i sundhedsvæsenet

8. september 2021

Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resilience in healthcare (RiH) can be conceptualised as the adaptive capacities of a healthcare system that allow it to maintain delivery of high-quality care during and after events that challenge, change or disrupt its activities, ranging from high-impact situations such as a pandemic, through to everyday challenges […]

Læs mere

Opskrift fra amerikansk hospital: Sådan udvikles patientsikkerhedskultur ved at engagere lægerne

8. september 2021

FAGLIG ORIENTERING Af Christian Vestergaard, læge, Dansk selskab for Patientsikkerhed Udvikling og integrering af en patientsikker kultur, kan alle nok blive enige om, er ønskværdigt, og noget, som alle organisationer i sundhedsvæsnet arbejder med i en vis udstrækning. Men hvordan man bedst tilskynder udviklingen af en sådan kultur, og hvad dette kan have af betydning […]

Læs mere

Barrierer og strategier for involvering af patienter i patientsikkerhedsarbejde

8. september 2021

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Når der foretages patientsikkerhedsundersøgelser, kerneårsagsanalyser og andre former for analyser af utilsigtede hændelser, er det sjældent, at patienterne selv kommer til orde i forhold til den hændelse, der er sket. Dette såvel om patienten selv er klar over, at der har været en hændelse eller ej, og […]

Læs mere

Lægers journalsprog kan stigmatisere patienter

8. september 2021

Det er ikke usædvanligt at læger, når de skriver i patientjournalen, udtrykker enten negative eller positive holdninger til patienten. Det viser en analyse af 600 notater i den elektroniske patientjournal fra et medicinsk ambulatorium ved et hospital i USA. Undersøgelsen er offentliggjort i JAMA Network Open. Forskerne bag undersøgelsen konkluderer, at læger i deres journalnotater […]

Læs mere

Obduktioner afslører fejldiagnoser hos patienter døde af sepsis

8. september 2021

Obduktion et vigtigt diagnostisk værktøj, der kan identificere dødsårsager, som ikke er erkendt under indlæggelsen på intensiv afdeling. Det konkluderer forskerne efter en undersøgelse af patienter, der er døde af sepsis inden for 48 timer efter indlæggelse på intensiv afdeling. På et hospital i Maastricht i Holland blev der i løbet af en femårig periode […]

Læs mere

Oplysninger fra patientklager uddyber personalets UTH-rapporter

8. september 2021

Britiske forskere har i en ny undersøgelse matchet personalets rapporter om utilsigtede hændelser med patientklager, der stammer fra de samme hændelser. Ved et stort hospitalssystem i London har man gennemgået fem års hændelsesrapporter fra personalet og patientklager fra samme periode. Man fandt 446 personalerapporterede hændelser, hvor der var en patientklage relateret til det samme hændelsesforløb […]

Læs mere

Træning af personalet har holdbar virkning, når den følges op af kvalitetsarbejde i teams

30. juni 2021

En analyse gennemført ved Harvard University School of Public Health vurderer effekten af forskellige strategier, der benyttes til at øge kvaliteten af sundhedsydelser. Man har vurderet træning af personalet, forskellige former for supervision samt kvalitetsarbejde, der foregår i formelle eller uformelle teams (”group problem solving”). Mens både træning og supervision hurtigt mister effekten, har ”group […]

Læs mere

Hvordan kan vi sætte venlighed og medfølelse i system?

30. juni 2021

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Kindness and compassion in health and social care are a key area of focus internationally for 2021. PS! has engaged in various activities linked to this theme over the last few years, for example, Professor Michael West spoke on the subject at our Annual Forum […]

Læs mere

Fokusgrupper reflekterer over mødet med etniske minoriteter

30. juni 2021

Sundhedspersonalets møde med etniske minoriteter kan give anledning til svære situationer, som personalet ikke føler sig parat til at håndtere. Et norsk studie gennemført i samarbejde mellem Oslo Metropolitan University (OsloMet) og Oslo Universitetshospital, viser, at fokusgrupper med metoden Critical Incident Technique, er velegnet til at fremme refleksion over disse situationer. Critical Incident Technique indebærer, […]

Læs mere

Tidligere fejldiagnose påvirker patienters tillid til aktuel læge

30. juni 2021

Når patienter tidligere har fået stillet en forkert diagnose, påvirker det tilliden til deres nuværende læge negativt. Det viser et japansk web-baseret survey blandt voksne patienter med kroniske lidelser som hjertesygdom, cancer, depression eller bindevævssygdomme. Blandt 661 adspurgte patienter var der 23 %, der havde været ude for en diagnosefejl, og 20 % havde en […]

Læs mere

Ældre patienter vil gerne bidrage til medicin-sikkerheden under indlæggelse

30. juni 2021

En spørgeskemaundersøgelse blandt 200 patienter på et australsk hospital viser, at ældre patienter (65+) er villige til at bidrage til korrekt medicinering, mens de er indlagt på hospital. 59 % af patienterne ønskede at bidrage ved at stille spørgsmål til medicinen og 87 % ved at sige til, hvis de opdager fejl, mens færre ønskede […]

Læs mere

Kunsten at overlevere informationer ved vagtskifte

30. juni 2021

Fysiske og kommunikative forhold er vigtige faktorer ved overlevering af information mellem læger ved vagtskifte. Det viser et sociologisk studie gennemført på tre Veteran Affairs hospitaler i USA. Hvor rapporten ved vagtskifte typisk opfattes som en simpel videregivelse af information, viser studiet, at overleveringen er langt mere kompleks. Undersøgelsen bygger på analyse af 64 videooptagelser […]

Læs mere

Positive patientsikkerhedsrunder fremmer trivslen blandt medarbejderne

30. juni 2021

Et nyt ledelsesredskab – kaldet positive patientsikkerhedsrunder (Positive Leadership Walkrounds) – giver en række positive effekter ikke bare på patientsikkerheden, men også på medarbejdernes trivsel. Det viser en omfattende test af metoden gennemført ved Duke University Health Systems i North Carolina, USA. Patientsikkerhedsrunder blev som metode beskrevet i 2004 af den amerikanske læge Allan Frankel […]

Læs mere

Without a psychologically safe and healthy workforce, excellent health care is not possible

31. maj 2021

The following blog is based around a conversation between Pernille Cedergreen (Chief Physician, Dept. for Anesthesia, Surgery and Intensive Care, Herlev & Gentofte Hospital, Copenhagen) and members of the MeSu (Mental sundhed for sundhedsprofessionelle*) project team comprising clinical, research and improvement experts. As head of the clinical leadership team, Dr Cedergreen was becoming increasingly aware […]

Læs mere

Feedback-program giver klinikere tilbagemelding på deres diagnoser

18. maj 2021

Det amerikanske hospitalsystem Geisinger har som led i en større indsats for diagnosesikkerheden udviklet et program, der fremmer, at klinikere får feedback på deres diagnoser. Filosofien er, at feedback er vigtigt for, at man som kliniker opnå erfaringer, der skærper evnen til at stille korrekte diagnoser. Men klinikere er ikke altid imødekommende over for tilbagemeldinger […]

Læs mere

Sometimes, when making changes to healthcare, less is more

17. maj 2021

Exnovation may be a valuable tool in the improvement science toolbox, so why isn’t it used more? In the following article I explore what barriers inhibit it’s use and potential enablers to support its application. FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed At the 2015 BMJ & IHI International Forum […]

Læs mere

Ny bog: Think Again

17. maj 2021

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Adam Grant (organisational psychologist at Wharton University – https://www.adamgrant.net/) has recently publish a book which I consider an important resource for anyone interested in understanding how we develop and maintain our beliefs, thoughts and identities. As the title suggests, the aim of the book is […]

Læs mere

Nyt dansk værktøj udpeger patienter i risiko for fejldiagnose

17. maj 2021

Et nyt dansk værktøj har potentiale til at advare om risiko for fejl- og overdiagnose. Metoden er i første omgang udviklet til diagnose af af kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, en tilstand, der hyppigt fejldiagnosticeres, men tilsvarende metode kan anvendes på andre sygdomme også. Metoden er udviklet ved Novo Nordisk Foundation Center for Protein Research, Københavns […]

Læs mere

Hvordan opleves diagnoseprocessen af patienterne?

17. maj 2021

Patienters oplevelser af diagnoseprocessen og af konkrete diagnostiske undersøgelse er et lidt overset aspekt i udviklingen imod et mere patientvenligt og personcentreret sundhedsvæsen. Det mener en international forskergruppe, der i tidsskriftet Diagnosis foreslår en række anbefalinger på området. Det drejer sig dels om patientens oplevelse af processen: Havde patienten fx lejlighed til at diskutere sine […]

Læs mere

Patientklager indeholder værdifulde informationer om diagnosesikkerhed

17. maj 2021

Struktureret analyse af patientklager kan give værdifulde oplysninger om, hvad der – fra patientens synsvinkel – kan gå galt i den diagnostiske proces. Det viser et projekt gennemført ved hospitalssystemet Geisinger i Pennsylvania. Geisinger er et af USA’s største hospitalssystemer og dækket et befolkningsunderlag på ca. 4,2 mio. mennesker med såvel hospitals- som primærsektorydelser. Reviewere […]

Læs mere

Top 20 prioriterer forskning i diagnosesikkerhed

17. maj 2021

Forskere fra 10 lande har bidraget til en prioriteret liste over de forskningsområder, som er mest relevante for at øge den diagnostiske sikkerhed og reducere diagnosefejl inden for de næste fem år. Teknologiske løsninger, der understøtter klinikere i den diagnostiske proces, fx beslutningsstøtte i den elektroniske patientjournal, er blandt de områder, der prioriteres højest. Også […]

Læs mere

Hos hver tredje kræftpatient får lægen ingen mistanke ved første henvendelse

17. maj 2021

Hos ca. en tredjedel af de patienter, der senere viste sig at have abdominal kræft, fik den praktiserende læge ikke mistanke om kræft eller anden alvorlig sygdom ved patientens første henvendelse. Det viser en opgørelse foretaget af Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet. Forskerne har set på patienter, der er diagnosticeret med abdominal kræft […]

Læs mere

Indlagte patienter er blevet smittet med COVID-19

11. marts 2021

Under første del af COVID-19-pandemien var der mange patienter, der blev smittet med COVID-19 under indlæggelse på hospital. Det viser et review, offentliggjort af italienske retsmedicinere. Artiklen samler opgørelser fra hospitaler fra forskellige steder i verden, som viser, at 0-16 procent  af indlagte patienter med COVID-19 var blevet smittet på hospitalet. Forfatterne diskuterer, om hospitalserhvervet […]

Læs mere

COVID-19 vil få store konsekvenser for kræftområdet

11. marts 2021

FAGLIG ORIENTERING Forsinkelser i diagnose og udredning af kræft har betydning for prognosen for den enkelte kræftpatient. Men også for kræftområdet som helhed vil pandemien få følger, som kan strække sig mange år frem, viser forskning. Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Denne artikel er en kortfattet sammenfatning af noget af den litteratur […]

Læs mere

Dansk forskning: Aflyste operationer belaster patienter både praktisk og følelsesmæssigt

10. marts 2021

Det opleves af patienterne som en både psykisk og praktisk belastning, når planlagte kirurgiske indgreb aflyses eller udsættes. Det viser en litteraturgennemgang, gennemført af danske forskere, der ser på aflyste operationer fra patientens perspektiv. Resultaterne er offentliggjort i Journal of Clinical Nursing. Aflysninger påvirker patienterne følelsesmæssigt, fysisk og psykisk. Forskerne har identificeret fire hovedtemaer i […]

Læs mere

Hvordan kommer vi os oven på corona? Hvad kan sundhedsvæsenet lære af katastrofer i andre sektorer?

9. marts 2021

Opprioritering af den mentale sundhed, inddragelse af lokalsamfund, samarbejde mellem myndigheder, sundhedsvæsen og frivilligorganisationer, hensyntagen til medarbejderne i sundhedsvæsenet. Det er nogle af overskrifterne i en ny rapport fra den britiske Kings Fund, der kommer med input til, hvordan sundhedsvæsenet kan komme ovenpå igen efter COVID 19. Rapporten trækker på erfaringer fra andre typer af […]

Læs mere

Systematisk måling af vitale værdier har givet færre hjertestop på Sygehus Lillebælt

9. marts 2021

I forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus begyndte Sygehus Lillebælt for 10 år siden systematiske at anvende TOKS – tidlig opsporing af kritisk sygdom – på indlagte patienter, og det har nu ført til en varig reduktion i antallet af uventede hjertestop på mindst 25 procent. Nyhed på Sygehus Lillebælts hjemmeside TOKS indebærer, at indlagte patienter […]

Læs mere

Skotsk beregning: Behov for palliation vil øges frem mod 2040

9. marts 2021

Behovet for palliativ behandling og pleje vil stige med mindst 14 procent i løbet af de næste 20 år. Det er vurderingen i artikel, der har regnet på behovet for palliation i Skotland. Andelen af patienter, der dør med flere forskellige sygdomme, vurderes at stige fra 27 procent til 43 procent. Forfatterne bag undersøgelsen anbefaler, […]

Læs mere

Ny OECD-rapport: God økonomi i at styrke patientsikkerheden

9. marts 2021

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Investeringer i patientsikkerhed betaler sig, både ift. individer, sundhedsvæsnet og samfundet som helhed. Det bekræfter en ny rapport fra OECD vedrørende økonomien i patientsikkerhed, Economics of Patient Safety – from analysis to action. Rapporten er en efterfølger til en tidligere udgivelse fra OECD, Economics of Patient Safety […]

Læs mere

Skotsk rapport ser genåbningen som en chance for fornyelse af sundhedsvæsenet

9. marts 2021

Rapporten er et oplæg til den skotske regering med borgernes ønsker til et fremtidigt sundhedsvæsen. Af Charlotte Frendved Sundhedsvæsenet skal nu til at genetablere sig efter det første år med COVID-19-pandemien, og det giver en unik chance for at gentænke, redesigne og forny sundhedsvæsenet, så det i højere grad imødekommer befolkningens ønsker og behov. Det […]

Læs mere

Bedre patientflow – fire faldgruber og hvordan vi undgår dem

8. marts 2021

  Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, og udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Mere Fagligt Nyt FAGLIG ORIENTERING Når man arbejder med patientflow, er der en række fælder, som […]

Læs mere

Medfølelse – århundredets nye vidundermiddel?

18. december 2020

Dare you have a conversation about the C-word? Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few years, healthcare has been talking about a subject which previously may have been regarded as too sensitive, too vague, or too unscientific to be regarded as useful or appropriate. This subject is compassion. Back […]

Læs mere

Ny bog om etniske minoriteters sundhed

17. december 2020

“Det du ikke ved får patienten ondt af”, er titlen på en ny bog af professor Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Det er en lærebog i pdf-format om etniske minoriteters sundhed, kliniske problemstillinger og kommunikation på tværs af kulturer. Den bygger på erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik, der startede i 2008. Bogen er bygget op […]

Læs mere

Lægevittigheder analyseres i julenummeret af Ugeskriftet

17. december 2020

Spørgsmål: Hvordan gemmer man en 100 kroneseddel for en ortopædkirurg? Svar : I en bog. Spørgsmål: Hvad er forskellen på psykiateren og hans patient? Svar: Psykiateren er ham med nøglerne. Spørgsmål: Hvad er forskellen på en neurokirurg og Jesus? Svar: Jesus troede ikke, han var neurokirurg. Disse og en række andre lægevittigheder er grundlaget for […]

Læs mere

Ny videoserie om ‘diagnostic excellence’

17. december 2020

Den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente ar udgivet en nye videoserie om “diagnostic excellence”. Materialet bygger på forskning og interview med internationale eksperter, ledere og patientrepræsentanter. Det er frit tilgængeligt på organisationens hjemmeside. Diagnostic Excellence Video Series Videoerne kommer ind på følgende temaer: Hvorfor opstår diagnosefejl? Hvad kan gøres for at undgå diagnosefejl og forbedre beslutningsprocessen […]

Læs mere

Ny ph.d. i kapacitetsopbygning

17. december 2020

Den 15. september 2020 begyndte Christina Egelund Antonsen som ph.d.-studerende på Institut for Kultur og Læring på AAU i forskergruppen CABE (Capacity Building and Evaluation). Hun skal de næste tre år undersøge, hvilken organisatorisk ’capacity building’ der har fundet sted på tværs af hospitalerne i Region Midtjylland, som strategiske arbejder med projekterne Sikkert Patientflow og […]

Læs mere

Kog din egen trylledrik med BMJ

15. december 2020

Julehistorie i BMJ: Toxicological analysis of George’s marvellous medicine: literature review Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed One of the great pleasures of having children, or indeed grandchildren, is the opportunity to read stories to them. In the UK, the most well-known (and well-loved) children’s author is called Roald Dahl. Dahl has […]

Læs mere

Vaccine implementation might benefit from a nudge or two…

15. december 2020

FAGLIG ORIENTERING Af  Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When the historians summarise 2020 as a chapter in a book, it is likely that it will end with a cliff-hanger; on the horizon are various COVID-19 vaccines which will likely help return our lives back to normality. But how will this next phase […]

Læs mere

COVID-pandemien rammer de mest udsatte hårdest

30. november 2020

COVID-pandemien har indflydelse på hele samfundet, men svage grupper – herunder LGBT-personer – rammes hårdest. Det viser en rapport, der bygger på spørgeskemaundersøgelse blandt LGBT-personer i Storbritannien. Rapporten er udgivet af LGBT Foundation. LGBT-personer er i forvejen psykisk sårbare og ofte afhængige af at have kontakt til et LGBT-fællesskab, og derfor rammer isolationen dem særligt […]

Læs mere

Højdepunkter fra den internationale patientsikkerheds-konference

30. november 2020

International Forum for Quality and Safety in Health Care blev afholdt virtuelt i starten af november. Konferencen skulle have været i København i foråret, men blev udsat og flyttet virtuelt pga. COVID. Se keynotes og andre udvalgte præsentationer fra konferencen Se hvad deltagerne fik ud af konferencen Konferencen i tweets Blog: Patientsikkerhed er mere end […]

Læs mere

Sprogvanskeligheder giver dobbelt risiko for utilsigtede hændelser

30. november 2020

Når børn kommer på hospitalet, giver det øget risiko for utilsigtede hændelser, hvis forældrene har sprogvanskeligheder. Det viser en multicenterundersøgelse, gennemført på en række amerikanske hospitaler. 1666 forældre af forskellig baggrund (herunder arabisk-, kinesisk-, engelsk- og spansk-talende) indgik i undersøgelsen. Man spurgte forældrene, om de var komfortable med at tale engelsk, og definerede det som […]

Læs mere

COVID-pandemien har påvirket kræftbehandlingen globalt

30. november 2020

I foråret 2020 skete der en markant reduktion i aktiviteten på kræftcentre verden over på grund af COVID-19-pandemien. Det viser et survey blandt 356 centre fra 54 lande fordelt på seks kontinenter (ingen skandinaviske centre indgik i surveyet). Undersøgelsen blev gennemført mellem 21. april og 8. maj 2020. Resultaterne er offentliggjort i JCO Global Oncology, […]

Læs mere

Tvivlsom effekt af tjeklister til forebyggelse af diagnosefejl

30. november 2020

Forskellige former for tjeklister er blandt de redskaber, der er afprøvet for at styrke den diagnostiske sikkerhed. Men effekten af tjeklister, der har til formål at forebygge diagnosefejl, er tvivlsom, viser en rapport, der for nylig er offentliggjort af det amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality. Der findes to principielt forskellige typer af tjeklister, […]

Læs mere

Rigshospitalet: ‘Sort boks’ skal fremme læring på operationsstuen

30. november 2020

Kan en ’sort boks’ på operationsstuen øge patientsikkerheden og mindske forstyrrelser på operationsstuen? Det tester man nu i et nyt forsknings- og udviklingsprojekt på Rigshospitalet. Boksen fungerer ligesom den sorte boks i et fly. Den registrerer tidstro data fra operationsstuen, både data fra selve operationen, data fra apparaturet og data fra forstyrrelser og afbrydelser på […]

Læs mere

Engelsk undersøgelse: Diagnosefejl og medicinproblemer er hyppigste årsager til alvorlig patientskade i almen praksis

30. november 2020

Betydende og forebyggelige patientskader er ikke ualmindelige i almen praksis. Det konkluderer forfatterne i en ny artikel i BMJ Quality and Safety. Journaler fra 12 lægeklinikker er gennemgået, og der blev fundet 77 tilfælde af betydende patientskade, der var sandsynligt forebyggelige. 60 % af skaderne var relateret til diagnosefejl, 25 % til medicinfejl og 10 […]

Læs mere

USA: Arbejdsmiljø og patientsikkerhed er forbundet på fødegangen

25. november 2020

I alt var det en tredjedel af sygeplejersker, der gav deres afdeling topkarakteren ”excellent” i patientsikkerhed i en undersøgelse på amerikanske fødeafdelinger. Men blandt de sygeplejersker, der mente, at deres arbejdsmiljø var dårligt, var det kun en sjettedel, der mente, at patientsikkerheden var i top. Det er resultatet af en rundspørge blandt 1165 sygeplejersker på […]

Læs mere

WHO’s handleplan for patientsikkerhedsårtiet 2021-2030

5. oktober 2020

WHO har udnævnt dette årti til patientsikkerhedsårti, og arbejder nu på en global handleplan for patientsikkerhed. Et første udkast til planen ‘Towards Zero Patient Harm in Health Care’ er offentliggjort på WHO’s hjemmeside. Publikationen bygger på WHO’s tidligere arbejde med patientsikkerhed og har som mål at nedbringe patientskader til nul på globalt plan. Se handleplanen […]

Læs mere

Nyt syn på den diagnostiske proces som en ”social aktivitet”

5. oktober 2020

Hvor dét at stille en diagnose hidtil har været betragtet som et klinisk ræsonnement, der foregår inden i hovedet på en læge, har man de senere år fået et nyt syn på den diagnostiske proces som en social aktivitet. Det nye ’situative perspektiv’ på diagnoseprocessen anerkender, at den finder sted i den praktiske virkelighed, hvor […]

Læs mere

Californien: Plejehjem med høj kvalitetsrating har mindre COVID og færre COVID-dødsfald

5. oktober 2020

Amerikanske plejecentre vurderes efter et system, Nursing Home Compare, der rater kvalitet og patientsikkerhed fra 0 til 5 stjerner. En ny opgørelse fra omfattende 1223 plejecentre staten Californien viser, at på de 5-stjernede centre er der statistisk færre beboere, der smittes med og dør af COVID-19. Der blev korrigeret for institutionsstørrelse og sammensætningen (etnisk) af […]

Læs mere

USA: Transkønnede undgår at søge læge, fordi de frygter disrespekt i sundhedsvæsenet

5. oktober 2020

Når transkønnede og personer med nonbinær kønsidentitet har helbredsproblemer undgår de ofte at søge læge, fordi de er bange for at blive mødt med disrespekt. Det viser en amerikansk opgørelse, der bygger på United States Trans Survey fra 2015, en stor spørgeskemaundersøgelse blandt ”transgender, gender non-conforming, and non-binary (TGNCNB)” personer. Den nye opgørelse har analyseret […]

Læs mere

Hollandsk undersøgelse: Småskala-test får patientsikkerhedspraksis til at virke på operationsgangen

5. oktober 2020

Ved hjælp af såkaldt ”adaptive design” har man på 10 hollandske hospitaler fået to patientsikkerhedsredskaber, time out og debriefing, til at fungere på samtlige operationsgange. Det fremgår af en artikel i BMC Health Services Research. Processen bestod af fire faser: En introfase med information og teammøder, test af prototype på 100 kirurgiske procedurer, småskala-implementering inden […]

Læs mere

Early warning score kan bruges til at forudsige, hvilke patienter der får brug for lægetilsyn natten over

5. oktober 2020

Brug af Early Warning Score, hvor man vurderer patienten almene tilstand ud fra målinger af vitale parametre, som puls blodtryk, temperatur, vejrtrækning osv, kan forudsige risikoen for, at patienten er på vej til at udvikle kritisk sygdom og hjertestop. Og nu viser en canadisk undersøgelse, at EWS også kan forudsige forværring som ikke nødvendigvis er […]

Læs mere

Norsk forskning: Pårørende er afgørende for patientsikkerhed i kræftbehandling

5. oktober 2020

”Pårørende hjælper ofte med at transportere patienten, følger patienten til blodprøver, tjekker medicinlisten og sikrer, at patienten tager den rigtige medicin… Pårørende kan gennemføre injektioner af medicin, tage patientens temperatur og kontakte hospitalet, hvis patienten har feber. Pårørende har en stor ansvarlighedsfølelse i forhold til patienten og er ressourcepersoner for patienten, hospitalet og kommunen”. Sådan […]

Læs mere

’At tænke to gange’ øger den diagnostiske sikkerhed

5. oktober 2020

At vende tilbage til en foreløbig diagnose og reflektere over den er godt for den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført blandt 167 læger i Bern i Schweiz. Lægerne fik en række skrevne sygehistorier og skulle stille en foreløbig diagnose. Senere skulle de genbesøge sygehistorierne, og her blev de delt i fire grupper, der […]

Læs mere

Ny handleplan for patientsikkerhed i USA

5. oktober 2020

National Stearing Committee for Patient Safety, en komite nedsat af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement, har udarbejdet en ny handleplan for patientsikkerhed i USA. Handleplanen tager udgangspunkt i, at der trods årtiers indsats for patientsikkerheden stadig er mange patienter, der skades i sundhedsvæsenet. Den nye handleplan ”Safer Together – A National Action Plan to […]

Læs mere

Løs problemerne før de opstår

5. oktober 2020

How to get out of the cycle of reacting to problems, so you can go upstream to fix the systemic issues that beget them? Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Have you ever heard the quote by Paul Batalden: “Every system is perfectly designed to get the results it get”, and thought, […]

Læs mere

Safety III; more of a prequel than a sequel

5. oktober 2020

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When Marty McFly travels back to the ‘Wild West’ of 1885 in the third instalment of the Back to the Future trilogy, his mission is to ensure that ‘Doc Brown’ doesn’t get killed by ‘Mad Dog’ Tannen, (an ancestor of ‘Biff’, the main antagonist in the […]

Læs mere

Amerikansk survey: Patienter finder mange fejl i deres journaler

25. juni 2020

En stor del af de patienter, der læser deres elektroniske patientjournal, finder fejl i journalerne. Det viser et amerikansk survey med deltagelse af 4830 ambulatorie-patienter. 21 procent af de patienter, der deltog i undersøgelsen, havde fundet fejl i journalen, heraf havde 42,3 procent fundet alvorlige fejl. Dem, der hyppigst rapporterede en alvorlig fejl var kvindelige […]

Læs mere

DPSD’s årsberetning: Første tal fra samlerapporteringer

23. juni 2020

I 2019 blev der sagsafsluttet 222.289 utilsigtede hændelser, viser en ny årsberetning fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD. Det er en stigning på 14 procent fra 2018. Det totale antal utilsigtede hændelser omfatter kommunernes nye samlerapporteringer. Årsberetning fra DPSD Samlerapportering anvendes, hvor en patient/borger enten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvensen for […]

Læs mere

”Bekymrende” fald i undersøgelser og behandling for akut hjertesygdom

23. juni 2020

I forbindelse med coronapandemiens top i Danmark, har der været et markant fald i udredning og behandling af patienter med brystsmerter og blodprop i hjertet. Det viser en rapport fra RKKP ‘s (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) Videncenter, Dansk Hjerteregister og Vestdansk Hjertedatabase. Antallet af udførte røntgenundersøgelser af hjertets kranspulsårer (KAG) og ballonudvidende operationer (PCI) faldt i […]

Læs mere

Defensiv medicin drives af system- og kulturelle faktorer

22. juni 2020

‘Never allow a good crisis to go to waste’. Has COVID-19 provided a window of opportunity to re-evaluate the practice of defensive medicine in Denmark? FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Two articles were recently published which focus on the issue of defensive medicine – one from the USA, one […]

Læs mere

Telemedicin – et kraftfuldt værktøj – men vi har brug for en black box

22. juni 2020

Under coronapandemien er der sket en brat stigning i brugen af telemedicin – især videokonsultationer. Det er et kraftfuldt værktøj, som vi kan få meget gavn af i fremtiden. Men der sker ingen systematisk evaluering af patientsikkerheden ved brugen af denne nye teknologi. Ligesom ved fly-haverier har vi brug for en “black box”. Vi har […]

Læs mere

Patientsikkerhed under pandemien – italienske erfaringer

22. juni 2020

Et italiensk patientsikkerhedsnetværk har sammen med International Society for Quality in Health Care (ISQua) udgivet en række anbefalinger om patientsikkerhed under COVID-19-epidemien. Rapporten “Patient Safety Recommendations for COVID-19 Epidemic Outbreak. Lessons from the Italian Experience” rummer såvel overordnede anbefalinger om sundhedsvæsenets arbejdsgange som specifikke anbefalinger for en række situationer og patientgrupper. Rapporten udkom første gang […]

Læs mere

Internationalt statement for at bevare pårørendes tilstedeværelse under pandemi

22. juni 2020

I forbindelse med coronapandemien har der været – og er fortsat – en række restriktioner, der forhindrer patienter og ældre mennesker med plejebehov i at have kontakt med deres pårørende. Det har haft en række alvorlige utilsigtede konsekvenser for flere patientgrupper, herunder gravide og fødende, syge børn, mennesker med kognitive vanskeligheder, fx demens, og døende […]

Læs mere

USA: Færre scannes akut for apopleksi under corona

22. juni 2020

I det amerikanske sundhedsvæsen er der i forbindelse med coronapandemien sket et brat fald i antallet af hjernescanninger i forbindelse med akut udredning for apopleksi. Det viser en opgørelse fra en kommerciel database, der samler oplysninger om scanninger fra 856 hospitaler i landet. Opgørelsen er offentliggjort i en artikel i New England Journal of Medicine. […]

Læs mere

COVID-19-dyk i aktiviteten i det danske sundhedsvæsen

22. juni 2020

Aktiviteten i det danske sundhedsvæsen er faldet markant i forbindelse med coronapandemien, viser en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen. Det skyldes til dels, at man med vilje har aflyst planlagte aktiviteter for at frigøre ressourcer til behandling af patienter med COVID-19. Men der har også været en utilsigtet nedgang i aktivitet på nogle områder, fx i […]

Læs mere

Særlig risiko for diagnosefejl under coronapandemien

22. juni 2020

I forbindelse med coronapandemien er der opstået risiko for en række forskellige typer af diagnosefejl, som kan ramme både patienter med COVID-19 og patienter med andre sygdomme. To internationale eksperter i patientsikkerhed, Tejal Gandhi og Hardeep Singh, gennemgår det nye område i en artikel i Journal of Hospital Medicine. De beskriver otte forskellige typer af […]

Læs mere

WHO udnævner 2020-2030 til patientsikkerheds-årti

5. marts 2020

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt WHO har udnævnt det kommende årti, 2020-2030, til “Decade […]

Læs mere

Hvad betyder de sundhedsprofessionelles følelser for patientsikkerheden?

5. marts 2020

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt Både positive og negative følelser hos personalet har indflydelse […]

Læs mere

Hvad betyder motivation i forbedringsarbejdet?

17. december 2019

Opening the ‘black-box’ of organisational change when using improvement methodology and discovering the role of ‘motivation’ Af Simon Tulloch Simon Tulloch er psykolog og chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Her reflekterer han over begrebet motivation i forbedringsarbejdet med udgangspunkt i en artikel i BMJ Open Quality, Motivational Change: a grounded theory of how to […]

Læs mere

At sætte navn på en ansvarlig læge er ikke nok til at forbedre kontinuiteten

12. december 2019

Flere nyheder fra Fagligt Nyt – december 2019 I det britiske sundhedsvæsen blev det i 2014 obligatorisk, at alle patienter over 75 år skulle have en navngivet, ansvarlig praktiserede læge. Ordningen blev indført for at øge kontinuiteten i behandlingen af den ældre befolkningsgruppe ved at yde individuelt tilrettelagt og proaktiv behandling. Nu viser en evaluering, […]

Læs mere

Efter 20 år med patientsikkerhed: Tid at sætte fokus på medarbejdernes trivsel

12. december 2019

Medarbejdernes trivsel er afgørende for kvaliteten af pleje og behandling, men mange af sundhedsvæsenets ansatte oplever arbejdsmiljøet som belastende og føler sig stressede og udbrændte. En ny rapport fra det amerikanske National Academy of Medicine (tidligere: Institute of Medicine) sætter nu fokus på medarbejdernes trivsel. Den nye rapport Taking Action Against Clinician Burnout Det var […]

Læs mere

Otte grundlæggende principper for måling af patientsikkerhed

12. december 2019

I september mødtes ledere af sundhedsvæsener fra hele verden til topmøde i Salzburg. Her diskuterede de, hvordan man mest hensigtsmæssigt kan måle patientsikkerhed. Mødet var arrangeret af Salzburg Global Seminar i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement, IHI. På grundlag af mødet er der nu udarbejdet en erklæring, der beskriver otte grundlæggende principper for måling […]

Læs mere

Teknologi og tillid til patienterne skal øge sikkerheden i akutberedskabet

12. december 2019

To vidt forskellige tilgange skal i de kommende år bidrage til en større diagnostisk sikkerhed i Region Hovedstadens Akutberedskab, der betjener 1-1-2 og 1813. For det første skal medarbejderne ved telefonerne i højere grad have tillid til borgernes egne vurderinger og for det andet får medarbejderne hjælp af video og kunstig intelligens. Det fortæller Freddy […]

Læs mere

Fem-punktsplan skal styrke den diagnostiske proces

12. december 2019

Flere nyheder fra Fagligt Nyt – december 2019 Hospitalssystemet Geisinger i Pennsylvania, USA, har udviklet en fem-punkts handlingsplan, der skal styrke den diagnostiske proces på organisationens hospitaler og klinikker. Planen er udarbejdet i samarbejde med den internationale ekspert på området, professor Hardeep Singh, fra Center for Innovations in Quality, Effectiveness and Safety, Michael E. DeBakey […]

Læs mere

Ny rapport om fejldiagnoser: Risiko størst ved brud og kræft

4. december 2019

Brud, læsioner og kræft er de tilstande, hvor diagnosen oftest overses eller forsinkes, viser en helt ny gennemgang af sager, hvor patienter er kommet til skade i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet og har fået erstatning. I modsætning til mange andre lande går alle erstatningssager i Danmark via én instans – Patienterstatningen – hvilket gør […]

Læs mere

Kaotisk arbejdsmiljø er en større stressfaktor end EPJ-problemer

27. august 2019

Af Charlotte Frendved Design og brugerproblemer knyttet til den elektroniske patientjournal har en vis betydning for symptomer som stress og udbrændthed blandt personalet. Men andre forhold som hektisk/kaotisk arbejdsmiljø og manglende kontrol med egen arbejdsbyrde bidrager i højere grad. Det viser en rundspørge blandt 282 sundhedspersoner, primært læger, fra ambulante funktioner på tre hospitaler i […]

Læs mere

Dansk forskning: Online-tjek sikrer, at delene passer sammen ved hofte- og knæoperationer

23. august 2019

Af Charlotte Frendved En database udviklet af ortopædkirurger på Herlev-Gentofte Hospital har reduceret en særlig type utilsigtede hændelser ved operationer, hvor patienter får indopereret en ny hofte eller et nyt knæ. Ved disse operationer indsættes implantater, der består af mange – sommetider over 10 forskellige – dele ved en enkelt operation. Men udbuddet af ortopædkirurgiske […]

Læs mere

Utilsigtede hændelser ved brug af it: mere end halvdelen kan forebygges

23. august 2019

Af Tatjana Sandreva, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sundhedsteknologi er som et tveægget sværd. Den besidder potentialet for både at forbedre sundhedsvæsenet men også for at introducere nye risikofaktorer, som kan påvirke patientsikkerheden. En gruppe forskere har analyseret data fra England og Wales for at skabe et overblik over de indrapporterede utilsigtede hændelser relateret til […]

Læs mere

#MeToo-bevægelsen rykker ind på operationsgangen

15. august 2019

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed En ny undersøgelse offentliggjort i tidsskriftet JAMA Surgery viser, at kirurger, der har mange kollegiale klager over uprofessionel optræden, samtidig har højere forekomst af komplikationer blandt deres opererede patienter. Det tyder altså på, at god tone på operationsgangen er nødvendig for patientsikkerheden. Tre erfarne kirurger er inviteret til […]

Læs mere

Bøder til hospitaler hjælper ikke på patientsikkerheden

15. august 2019

Af Charlotte Frendved Økonomisk straf gav ingen målbar effekt på antallet af patientskader viser en analyse af det amerikanske initiativ The Hospital Acquired Condition Reduction Program (HACRP). Programmet under den offentlige sygesikring Medicare og Medicaid pålagde hospitaler bøder, hvis de lå blandt den dårligste fjerdedel mht. patientskader. Ideen var at skabe incitament for forbedringer i […]

Læs mere

Hollandske forskere: Second victim-symptomer undervurderes

15. august 2019

Af Charlotte Frendved Symptomer som overforsigtighed, tvivl om egne evner, stress, skamfølelse og flashbacks er almindelige hos sundhedspersonale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Det viser en stor spørgeskemaundersøgelse blandt læger og sygeplejersker fra 32 hospitaler i Holland. Undersøgelsen kigger på fænomenet second victim, dvs. det forhold at ikke kan patienten lider i […]

Læs mere

“Speak Up”-pris forhindrer patientskader og sparer penge

15. august 2019

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt Patientsikkerhedskulturen […]

Læs mere

USA: Tre store sygdomme er ansvarlige for hovedparten af alvorlige diagnosefejl

15. august 2019

Af Charlotte Frendved I USA er det hjertekarsygdomme, infektioner og kræft, der ligger til grund i tre ud af fire sager, hvor der er sket en alvorlig diagnosefejl. Det viser en opgørelse af erstatningssager, alle anerkendt som diagnosefejl. Sagerne stammer fra databasen Controlled Risk Insurance Company Ltd. (CRICO) Comparative Benchmarking System. Databasen rummer 28,7 % […]

Læs mere

Sikkerhedsbriefinger giver målbar effekt på patientsikkerhed

15. august 2019

Evidensen for sikkerhedsbriefinger er samlet i en ny opgørelse, der er gennemført af irske forskere Af Charlotte Frendved Sundhedsvæsenets ledere kan med fordel udbrede brugen af sikkerhedsbriefinger, anbefaler en gruppe irske forskere, der har gennemgået evidensen for brug af briefinger på akuthospitaler. Analysen viser, at sikkerhedsbriefinger kan give målbare forbedringer af patientsikkerheden, fx bedre identifikation […]

Læs mere

Behandling og pleje ved livets afslutning

21. maj 2019

FAGLIGT OVERBLIK Af Ove Gaardboe, overlæge, ekstern konsulent, og Charlotte Frendved, faglig redaktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Et indblik i dansk og international forskning på området Fagligt Nyt har denne gang sat fokus på et delikat og vigtigt tema. Den direkte samtale med patienterne om den sidste levetid og om behandling og pleje ved livets […]

Læs mere

Danskerne vil gerne tale mere om døden

21. maj 2019

Over halvdelen af voksne danskere mener, at vi taler for lidt om døden, og 61 % mener, at det er et vigtigt emne. Det viser en spørgeskemaundersøgelse, offentliggjort af Ældre Sagen, 2019. Spørgeskemaet er udsendt til 2500 personer i alderen 18+ år og besvaret af 1038 personer svarende til en svarprocent på 42. 52 % […]

Læs mere

Canadisk undersøgelse: Patienters fravalg af hjertestopbehandling stemmer ikke med journaloplysninger

21. maj 2019

Der er store uoverensstemmelser mellem det, patienterne og de pårørende ønsker for behandling og pleje ved livets afslutning, og det, der er dokumenteret i patientjournalen. Det viser en undersøgelse på 16 canadiske hospitaler. Ældre patienter med akutte og livstruende sygdomme og/eller deres pårørende blev interviewet i forbindelse med indlæggelse. I alt indgik 808 patienter og […]

Læs mere

”Antal dage hjemme” som mål for kvaliteten af kræftbehandling i den terminale fase

21. maj 2019

Antallet af dage, som patienten tilbringer i hjemmet – og ikke på hospital – kan anvendes som indikator for kvaliteten af pleje og behandling af patienter med terminal kræft. Det foreslår canadiske forskere i en artikel i tidsskriftet Journal of Oncology Practice. De har brugt administrative data fra perioden 2005 til 2013 og fundet, at […]

Læs mere

Undersøgelse i Region Syddanmark: Hvad er vigtigt ved livets afslutning?

21. maj 2019

Ældre danskere er generelt villige til at tale om deres præferencer, hvad angår pleje og behandling ved livets afslutning. Det viser en interviewundersøgelse gennemført blandt 31 ældre over 65 år i Region Syddanmark. Der er gennemført fem fokusgruppeinterview med tilsammen 22 ældre hjemmeboende og ni personlige interview med ældre på plejehjem og ældre, der blev […]

Læs mere

Clinician Burnout in End of Life Care

21. maj 2019

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dr Adam Grant is an organizational psychologist, a Wharton professor, and the host of the ‘WorkLife’ podcast with TED1. Despite these lofty credentials, he often explains that his work is focusing on “how to make work not suck”. This phrase came to mind recently when reading […]

Læs mere

Den sidste levetid – hvornår er det?

21. maj 2019

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Det er umuligtat forudsige en eksakt prognose for en patient, og heller ikke alle patienter ønsker at få sat tal på antallet af måneder eller år, de har tilbage. Men i nogle sammenhænge er det nødvendigt at vurdere, hvornår tiden nærmer sig. Hvornår er det fx […]

Læs mere

Medicinsk behandling i den sidste levetid – to give or not to give?

21. maj 2019

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Terminalt syge patienter er ofte i behandling med mange forskellige lægemidler, inklusive antibiotika, kolesterolsænkende og blodtrykssænkende præparater. Men hvornår er det medicin, der lindrer forløbet ved livets afslutning, og hvornår er det nyttesløs behandling, som blot bidrager til at belaste patienten med bivirkninger? Der tegner sig […]

Læs mere

Workshop april 2019: Psychological Safety in Healthcare

12. april 2019

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed There has been an increased interest in psychological safety in recent years as people become increasingly aware the role it plays in team effectiveness. This was borne out by the popularity of a recent workshop delivered at the annual patient safety conference in Copenhagen. […]

Læs mere

Inspiration fra Glasgow-konferencen

3. april 2019

Af Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed I Fagligt Nyt samler vi eksempler på national og international evidens om kvalitet, patientsikkerhed og forbedringer i sundhedsvæsenet. At få inspiration og indsigt fra personer, der har afprøvet og dokumenteret resultater, er afgørende for at sætte gang i udviklingen. I sidste uge var vi fra Dansk […]

Læs mere

Ny guide til analyser af patientsikkerheden

29. marts 2019

Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgiver i fællesskab et nyt katalog, der beskriver metoder til analyse af patientsikkerheden. Kataloget følges op af interaktive læringssæt, der er under udvikling. Et nyt katalog med beskrivelse af en række metoder til at analysere patientsikkerheden udgives nu af Region Hovedstaden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. […]

Læs mere

Sådan skabes flow på operationsgangen – masterclass med Fred Ryckman

28. marts 2019

Masterclass med tidligere vicedirektør for Cincinnati Childrens Hospital og professor i kirurgi, Frederick Ryckman. De fem akuthospitaler i Region Midtjylland arbejder sammen om sikrere og mere sammenhængende operationsforløb. Øget patientsikkerhed, øget medarbejdertrivsel, mindre ventetid, bedre ressourceanvendelse og bedre intern kommunikation. Det er de overordnede formål for et nyt regionalt læringsfællesskab med navnet “Sikkert OP Flow”. […]

Læs mere

Flow og patientsikkerhed

28. marts 2019

– hvad kan vi lære af en verdensberømt dansker fra sidste århundred? FAGLIG ORIENTERING Af Chefkonsulent, ph.d. Arjen Peter Stoop Med fire børn har man tilbragt en stund eller to i akut modtagelsen efter mindre uheld, kan jeg sige. Nogle gange har jeg måtte vente længe, andre gange kun kort i tid. Så nogle gange […]

Læs mere

Debriefing bruges for lidt efter kritiske hændelser

28. marts 2019

Debriefing er en kendt metode til kollektivt at bearbejde og lære efter vanskelige episoder. Debriefing kan også være med til at reducere udbrændthed og øge trivslen blandt personalet. Men blandt anæstesilæger bruges debriefing langt fra i alle de tilfælde, hvor det kunne være relevant, viser en interviewundersøgelse, offentliggjort i tidsskriftet Anesthesiology. Der er gennemført 89 […]

Læs mere