Psychological Safety in Healthcare

12. april 2019

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed There has been an increased interest in psychological safety in recent years as people become increasingly aware the role it plays in team effectiveness. This was borne out by the popularity of a recent workshop delivered at the annual patient safety conference in Copenhagen. […]

Læs mere

Inspiration fra Glasgow-konferencen

3. april 2019

Af Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed I Fagligt Nyt samler vi eksempler på national og international evidens om kvalitet, patientsikkerhed og forbedringer i sundhedsvæsenet. At få inspiration og indsigt fra personer, der har afprøvet og dokumenteret resultater, er afgørende for at sætte gang i udviklingen. I sidste uge var vi fra Dansk […]

Læs mere

Ny guide til analyser af patientsikkerheden

29. marts 2019

Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgiver i fællesskab et nyt katalog, der beskriver metoder til analyse af patientsikkerheden. Kataloget følges op af interaktive læringssæt, der er under udvikling. Et nyt katalog med beskrivelse af en række metoder til at analysere patientsikkerheden udgives nu af Region Hovedstaden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. […]

Læs mere

Sådan skabes flow på operationsgangen – masterclass med Fred Ryckman

28. marts 2019

Masterclass med tidligere vicedirektør for Cincinnati Childrens Hospital og professor i kirurgi, Frederick Ryckman. De fem akuthospitaler i Region Midtjylland arbejder sammen om sikrere og mere sammenhængende operationsforløb. Øget patientsikkerhed, øget medarbejdertrivsel, mindre ventetid, bedre ressourceanvendelse og bedre intern kommunikation. Det er de overordnede formål for et nyt regionalt læringsfællesskab med navnet “Sikkert OP Flow”. […]

Læs mere

Flow og patientsikkerhed

28. marts 2019

– hvad kan vi lære af en verdensberømt dansker fra sidste århundred? FAGLIG ORIENTERING Af Chefkonsulent, ph.d. Arjen Peter Stoop Med fire børn har man tilbragt en stund eller to i akut modtagelsen efter mindre uheld, kan jeg sige. Nogle gange har jeg måtte vente længe, andre gange kun kort i tid. Så nogle gange […]

Læs mere

Debriefing bruges for lidt efter kritiske hændelser

28. marts 2019

Debriefing er en kendt metode til kollektivt at bearbejde og lære efter vanskelige episoder. Debriefing kan også være med til at reducere udbrændthed og øge trivslen blandt personalet. Men blandt anæstesilæger bruges debriefing langt fra i alle de tilfælde, hvor det kunne være relevant, viser en interviewundersøgelse, offentliggjort i tidsskriftet Anesthesiology. Der er gennemført 89 […]

Læs mere

Kollektiv intelligens forbedrer den diagnostiske sikkerhed

28. marts 2019

Når flere læger bidrager til at stille diagnosen for en konkret sygehistorie, øges den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført ved hjælp af internetplatformen The Human Diagnosis Projekt, Human Dx, https://www.humandx.org/. I Human Dx kan klinikere fra hele verden beskrive sygehistorier fra egen praksis og få hjælp andre brugere – dvs. fra kolleger fra […]

Læs mere

Udvidet medicingennemgang forebygger genindlæggelser – og det betaler sig!

27. marts 2019

Af overlæge Tina Berg Jensen, PS! Medicingennemgang efter en udvidet pakke er dokumenteret at reducere genindlæggelser. Det fremgår af OPTIMIST-studiet. En tilhørende sundhedsøkonomisk analyse viser, at det også kan betale sig. Mere end 20% af de ældre intern medicinske patienter genindlægges indenfor en måned efter udskrivelsen. For denne patientgruppe, udgør de lægemiddel-relaterede problemer en væsentlig […]

Læs mere

Ny bog om usikre røntgenbilleder: 256 Shades of Grey

27. marts 2019

Det er ikke altid nemt at stille en diagnose ud fra et røntgenbillede eller en scanning. Til forskel fra andre diagnostiske test, som blodprøver eller elektrokardiogrammer, er fortolkningen af billeder mere kompleks, og det kan føre til usikre, såvel som falsk-negative og falsk-positive resultater. Under titlen ”Error and uncertainty in diagnostic radiologi: 256 Shades of […]

Læs mere

Dansk studie: Hjemmebehandling øger overlevelsen hos alvorligt syge hjertepatienter

27. marts 2019

For alvorligt syge patienter med betændelse i en hjerteklap kan det være en fordel at blive udskrevet hurtigt og fortsætte behandlingen i eget hjem. Det viser forskning gennemført på hjerteafdelinger fra hele Danmark. Resultaterne er offentliggjort i det anerkendte videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine. Standardbehandlingen ved betændelse i hjerteklappen var tidligere, at patienterne […]

Læs mere

Britisk rapport: Dårligt teamwork går ud over den kirurgiske patientsikkerhed

27. marts 2019

Når der er problemer med patientsikkerheden i forbindelse med kirurgiske indgreb, skyldes det meget ofte dårligt teamwork blandt kirurger. Det konkluderer det britiske kirurgiske selskab Royal College of Surgeons i en ny rapport. Selskabet har gennemgået 100 reviews, der er gennemført på kirurgiske afdelinger i perioden 2008 til 2017. Generelt er kvaliteten høj på de […]

Læs mere

Medicinsk udstyr giver trykskader på hud og slimhinder – også hos børn

27. marts 2019

Mange patienter får trykskader på hud og slimhinder i forbindelse med brug af medicinsk udstyr. Det viser en international metaanalyse omfattende 29 studier, der har undersøgt forekomsten af tryksår blandt hospitalsindlagte patienter. Der blev fundet tryksår forårsaget af medicinsk udstyr hos ca. hver tiende patient. Hjælpemidler til vejrtrækning, halskraver, tuber, skinner og intravenøse katetre var […]

Læs mere

Patientsikkerhedspakke reducerer dødelighed ved akut mavetarm-kirurgi

27. marts 2019

Akutte mavetarmkirurgiske patienter med fx mavesår eller tarmslyng har generelt en høj dødelighed på 10 % eller mere inden for 30 dage efter operation. Men både dødelighed og indlæggelsestid kan reduceres, viser et projekt omfattende mange tusinde patienter på 28 britiske hospitaler. Hospitalerne har arbejdet med en patientsikkerhedspakke bestående af seks elementer, der ydes før, […]

Læs mere

Danielle Ofri holder oplæg i Danmark

20. marts 2019

Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed er i fællesskab vært for den amerikanske læge, forfatter og skribent Danielle Ofri, når hun kommer til Danmark i slutningen af april. Den 26. april holder hun et oplæg, som bl.a. vil have fokus på diagnosefejl, og hvad man kan gøre for at forhindre dem. Arrangementet finder sted d. […]

Læs mere

Undersøgelse af påstået mobning på skotsk hospital

19. december 2018

Af Charlotte Frendved En uafhængig undersøgelse er sat i gang på et skotsk hospital, NHS Highland, for at afklare det psykiske arbejdsmiljø. Sagen begyndte i september, da en gruppe erfarne læger fra hospitalet gik offentligt ud og forklarede, at der gennem mange år havde hersket en kultur af frygt og intimidering på hospitalet med ødelæggende […]

Læs mere

Rabat på International Forum i Glasgow

18. december 2018

Af Charlotte Frendved International Forum on Quality & Safety in Healthcare tilbyder i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed, at danske deltagere kan få 25% rabat på konferencegebyret ved International Forum i Glasgow 2019. Sidste frist for at opnå rabat er 29. januar! Tilmelding via dette link: https://internationalforum.bmj.com/glasgow/delegate-fees-and-registration-2/ Attendee Type: Forum25 Verification code: IMPROVE25 Organisation/network […]

Læs mere

Invitation: Kom til netværksmøde om forbedringer i psykiatrien

18. december 2018

Af Simon Tulloch Mental Health Improvement Network #mhimprove og IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare arrangerer i forbindelse med International Forum i Glasgow den 4. årlige #MHImprove dag. Alle, der arbejder inden for psykiatri og mental sundhed og er interesseret i kvalitetsforbedringer, er hjerteligt velkomne til at deltage. Arrangementet finder sted på […]

Læs mere

Do parachutes prevent death?

14. december 2018

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed An unusual inclusion in this month’s BMJ is a paper which aims to determine if using a parachute prevents death or major traumatic injury when jumping from an aircraft. In a randomized controlled trial, 92 aircraft passengers aged 18 and over were screened for participation. 23 agreed […]

Læs mere

Irsk studie: Uhensigtsmæssig medicinering forværres ved hospitalsindlæggelse

14. december 2018

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Potentielt uhensigtsmæssig polyfarmaci er hyppigt forekommende blandt ældre mennesker og dermed eksponeres de for potentielt alvorlige komplikationer og bivirkninger. Et stort irsk studie udført mellem 2012 og 2015 har set på den årlige forekomst af potentielt uhensigtsmæssig medicinering i gruppen af patienter over 65 år i […]

Læs mere

The increasing use of nudging in healthcare

14. december 2018

                    Den kunstige flue i pissoir-kummen er et af de kendteste eksempler på nudging.  Faglig orientering Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Last week I signed-up to undertake a ‘Masterclass in Nudging’. When I spoke with the wonderfully courteous staff to make my booking […]

Læs mere

Nudging hjælper læger til at huske at bestille influenzavaccine

10. december 2018

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, PS! Influenza remains a persistent global health threat. Achieving and maintaining high influenza vaccination rates are an important public health priority. However, vaccination rates are often below (national) targets, and this may be due to a range of factors such as psychological barriers that drive vaccine hesitancy or physical barriers […]

Læs mere

Ventetid på akutafdeling reduceret ved hjælp af forbedringsmetoder

10. december 2018

Af Charlotte Frendved Ved hjælp af forbedringsmetoder er det lykkedes akutafdelingen på Singapore General Hospital at reducere ventetiden for nyankomne patienter. Ændringer i afdelingens arbejdsgange har betydet en reduktion i ventetiden fra gennemsnitligt 24 minutter til gennemsnitligt 21 minutter. De bedste resultater er set for de 5 % af patienterne, der venter længst. Hvor den […]

Læs mere

Patientsikkerhed gennem 20 år – nyt temanummer fra Health Affairs

10. december 2018

Af Charlotte Frendved Nu er det snart 20 år siden, at det amerikanske Institute of Medicine udgav den banebrydende rapport “To err is human”. Rapporten hævdede, at mindst 44.000 amerikanere hvert år døde i forbindelse og fejl og skader på sygehusene. Rapporten satte fokus på patientsikkerhedsbegrebet og startede arbejdet for bedre patientsikkerhed, som  siden bredte […]

Læs mere

Kulturen på operationsgangen påvirkes af det “kirurgiske ego”

7. december 2018

Af Charlotte Frendved En artikel i tidskriftet BMJ analyserer kulturen på operationsgangen og anbefaler bortoperation af “kirurg-egoet”, hvis arbejdsklimaet i kirurgiske team skal forbedres. Artiklen tager udgangspunkt i et drastisk eksempel på kirurgisk arrogance. I 2017 blev en britisk transplantationskirurg dømt for at have ætset sine initialer ind i leveren på en patient, han opererede. […]

Læs mere

Dansk forskning: Det kliniske blik er mere præcist end triage-algoritme

7. december 2018

Af Charlotte Frendved Ny dansk forskning viser, at sundhedsprofessionelles kliniske blik er mere præcist til at forudsige dødelighed end triage-systemet DEPT, der anvendes på mange danske akutklinikker. I studiet skulle sundhedsfagligt personale ved hjælp af en simpel klinisk vurdering forudsige, om en patient havde risiko for at dø inden 48 timer eller i løbet af […]

Læs mere

Atul Gawande: “Hvorfor læger hader computere”

7. december 2018

Af Charlotte Frendved Atul Gawande, kirurg, sundhedsforsker og kendt skribent og debattør,  har i november-nummeret af tidskriftet The New Yorker en artikel, der grundigt beskriver lægers forhold til computere og it. Titlen på indlægget er “Why Doctors Hate Their Computers”. Gennem en række konkrete eksempler beskriver Gawande de mange problemer, som ny teknologi medfører for […]

Læs mere

Ny undersøgelse kortlægger patienters oplevelser af diagnosefejl

7. december 2018

En ny opgørelse baseret på frivillige rapporteringer fra patienter og pårørende ser på problemet ”diagnosefejl” fra patienternes synsvinkel. Ialt 465 rapporter om diagnosefejl blev og der blev fundet 184 patienthistorier, der var relevante for emnet. Heraf var det ca. tre fjerdedele, hvor beskrivelsen tydede på upassende opførsel fra en eller flere sundhedsprofessionelle. Fire temaer var […]

Læs mere

Fagligt Nyt oktober 2018

11. oktober 2018

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er en service fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Hidtil har Fagligt Nyt været en del af PS!’ almindelige nyhedsbrev, men fra næste nummer vil Fagligt Nyt udkomme i en ny form og som et selvstændigt nyhedsbrev. Ønsker du at modtage Fagligt Nyt som nyhedsbrev, send venligst en mail til fagligtnyt@patientsikkerhed.dk […]

Læs mere

Fagligt nyt april 2018

5. april 2018

Læs i denne måned: Cyberhygiejne er ligeså vigtigt som håndhygiejne Når den bedste medicin er ingen medicin Instrukser kan være til fare for patientsikkerheden Arbejdsglæde – hvem er ansvarlig? Primum non nocere – i den digitale tidsalder. Cyberhygiejne bør være lige så fundamentalt vigtigt for good clinical practice som sikker håndhygiejne, skriver The Lancet. Sundhedsvæsenet […]

Læs mere

Fagligt nyt – februar 2018

6. februar 2018

Du kan læse om: Effekten af farmaceutdreven medicingennemgang undersøges nu i et stort norsk studie Patientklager har store konsekvenser for lægers psykiske helbred, praksis og karriere – viser omfattende britisk spørgeskemaundersøgelse Ny svensk doktorafhandling analyserer det svenske rapporteringssystem for utilsigtede hændelser Diabetes self-management tilbud med fokus på adfærd og psykosociale problemstillinger har effekthos både type […]

Læs mere

Fagligt nyt – november 2017

15. november 2017

I denne måned blandt andet om 20 års erfaringer med patientflow samlet i ny IHI-rapport Dansk forskning: Livsfarlige utilsigtede hændelser bliver ikke rapporteret Feedback fra patientsikkerhedsrunder kan forhindre udbrændthed hos personalet Patienter har behov for at blive hørt, når de har været udsat for en skade Læger skriver flere recepter, når de har fået gaver […]

Læs mere

Fagligt nyt – aug/sept 2017

30. august 2017

I denne måned om: Pårørende finder sig i, at sundhedsvæsenet behandler ældre patienter dårligt Stort amerikansk studie: kirurgisk tjekliste reducerer dødeligheden efter operation Unge læger tøver med at gøre opmærksom på uprofessionel adfærd hos kolleger Britisk indsats for at reducere variation i kliniske ydelser Ny rapport fra IHI/NPSF: Patientsikkerhed i hjemmet Britiske tal: Ældre patienter […]

Læs mere

Fagligt nyt – juni/juli 2017

27. juni 2017

I denne måned blandt andet om: ”Dr. Google” har positiv virkning på læge-patientforholdet Patienters fravalg af kræftbehandling mødes med mistro fra omverdenen Stærkt forøget risiko for hjertekarsygdomme hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse Britiske kvinder efterlyser værdighed og respekt i behandlingen af gynækologiske lidelser Folkesundheds-indsatser er en god forretning for samfundsøkonomien Kampagne forbedrede praksis omkring […]

Læs mere

Fagligt nyt april 2017

4. april 2017

I denne måned blandt andet om: Derfor er det svært for hospitalspersonale at gennemføre forbedringer Ny rapport sætter fokus på belastningen af pårørende i den britiske ældrepleje Kombinationsbehandling kan være mere effektiv end monoterapi mod forhøjet blodtryk Antidepressiv medicin er forbundet med hoftefraktur hos ældre Dødeligheden er lav under akkrediteringsbesøg på amerikanske hospitaler Anæstesilæge rejser […]

Læs mere

Fagligt nyt februar-marts 2017

1. marts 2017

I denne måned om: Ledelsesrunder skaber værdi i ældreplejen, i psykiatrien og på institutioner for handikappede Patientrapporterede data forbedrer forløbet for alvorligt syge kræftpatienter Hospitalspatienter har bedre overlevelse, når de behandles af kvindelige læger Patienter retter fejl og misforståelser i egen journal Britisk rapport: Erfaringer fra patient-dødsfald kunne anvendes bedre Nye redskaber til involvering af […]

Læs mere

Fagligt nyt – december 2016

19. december 2016

I denne måned om: Mange patienter med førstegangs-apopleksi har ikke fået behandlet risikofaktorer Tag patientens mavefornemmelse alvorligt Et mindretal af sundheds-it-løsninger har gavnlig effekt på patientsikkerheden Bivirkninger til receptmedicin giver mange henvendelser til akutmodtagelser i USA Bør karkirurgiske højrisikopatienter tilbydes palliative samtaler ved indlæggelsen? Vigtigheden af empati, værdighed og respekt i sundhedsvæsenet Fælles beslutningstagning får […]

Læs mere

Fagligt nyt oktober – november 2016

3. november 2016

  Fandt du denne artikel brugbar? Ja | Nej I denne måned om: – Receptionisten afholder briter fra at søge praktiserende læge – Læger er bedre end computere til at stille diagnoser – Kirurgiske intensiv-patienter har gavn af tidlig mobilisering – Analyse fra USA: Genindlæggelser inden for 30 dage er et dårligt mål for hospitalskvalitet […]

Læs mere

Fagligt nyt – september 2016

19. september 2016

I denne måned blandt andet om sammenhæng mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed omkostninger ved tryksår betydningen af vitalværdier ved udskrivelsen virtual reality til faldforebyggelse redskab til sikker overlevering sammenhæng mellem patientskader og andre patientsikkerhedsmål hjælp til egendiagnose i det britiske sundhedsvæsen en dansk ph.d om patientsikkerhedskultur risiko for skader blandt kræftpatienter forsinkelse i apoplexibehandling Dårlig trivsel […]

Læs mere

Fagligt nyt – august 2016

17. august 2016

I denne måned blandt andet om: – positiv effekt af team-træning – varige resultater af CVK-pakken i Michigan – konsekvenser af at skifte it-system på sygehuse – bivirkninger hos ældre, der skifter til doseringsæske – oversigtsstudie over selvmordsforebyggende initiativer – belastende indgreb hos døende – motiver til at være tavs om sikkerhedsproblemer Teamtræning har positiv […]

Læs mere

Fagligt nyt juni 2016

6. juli 2016

I denne måned om: Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner – hver tredje kan udgås – Øget risiko for udbrændthed efter utilsigtede hændelser – Delirium hos indlagte patienter – Lavere dødelighed efter brug af Sikker Kirurgi Tjekliste – Fremskridt i patientsikkerheden på amerikanske hospitaler – Statement fra den amerikanske hjerteforening om digitale strategier – Demente lever et farligt liv […]

Læs mere

Fagligt Nyt april-maj 2016

30. maj 2016

Er det farligt at blive indlagt lørdag og søndag? Weekend-effekten diskuteres i britiske medier Flere undersøgelser har de senere år peget på, at dødeligheden skulle være større hos patienter, der blev indlagt i weekenden, sammenlignet med patienter indlagt på hverdage. En epidemiologisk analyse, der blev offentliggjort i august 2015 viste, at dødeligheden var øget med 10 % […]

Læs mere

Fagligt nyt – februar/marts

1. marts 2016

Internationale anbefalinger om rapportering af utilsigtede hændelser Et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser på hospitaler kan ikke bruges som et epidemiologisk værktøj til at monitorere forekomsten af skader over tid. I stedet bør der lokalt udvikles løsninger, som derefter kan deles nationalt. Sådan lyder anbefalingerne fra en international ekspertgruppe. Anbefalingerne er fremkommet ved den såkaldte […]

Læs mere

Fagligt nyt – januar 2016

18. januar 2016

Hvad patienterne har brug for at vide om deres laboratorieprøver Jo mere patienterne ved om baggrunden for og resultaterne af deres laboratorieprøver, jo større patienttilfredshed. Og selv om patienter har vid adgang til at søge oplysninger på nettet, er det de sundhedsprofessioenlles ansvar at oplyse om og forklare prøveresultater. To britiske laboratorielæger har udarbejdet en […]

Læs mere

Fagligt nyt – nov/dec 2015

18. december 2015

I denne måned bl.a. om: sammenhængen mellem kvalitet og ledelse • status på Choosing Wisely • britisk undersøgelse viser overdødelighed blandt børn født i weekenden • stor kortlægning af sepsis-behandling i Storbritannien • podcast om værdien af læringsnetværk.   Amerikansk rapport gør status efter 15 års indsats for patientsikkerhed 15 år efter, at Institute of […]

Læs mere

Fagligt Nyt – oktober 2015

15. oktober 2015

I denne måned om: et nyt dansk studie af knæallopastik • sammenhængen mellem  belægningsprocent og dødelighed • manglende kvalitetskontrol af sundhedsapp’er • virksomme livsstils-SMS’er • et kendt britisk hospital, der får kritik for kvaliteten. TIDSSKRIFTER BMJ: Britisk rapport: Hver fjerde besøg hos praktiserende læge kan undgås En audit af i alt 5128 besøg hos praktiserende læger i Storbritannien viste, at 27 […]

Læs mere

Fagligt Nyt – september 2015

15. september 2015

I denne måned om: nye tal, der viser øget risiko ved weekendindlæggelse • genindlæggelser efter kirurgi • strategier til patientcentreret behandling • manglende effekt af kemoterapi til terminale kræftpatienter •patientsikkerhed ombord på fly. TIDSSKRIFTER BMJ: Større risiko for at dø efter indlæggelse i weekenden på britiske hospitaler En epidemiologisk analyse af over 14 mio. indlæggelser (2013-2014) på britiske hospitaler viser, at patienter […]

Læs mere

Fagligt Nyt – juli/august 2015

15. august 2015

I denne måned bl.a. om: nye tal om forebyggelige dødsfald og skader • mobilisering efter apopleksi • overlevelseschancer for hjertestop • SSRI-præparater og misdannelser • erfaringer med Triple Aim. TIDSSKRIFTER BMJ: Hospitalsdødsfald i England: 3,6% vurderes forebyggelige Helen Hogan et al. har gennemgået 3400 dødsfald på NHS-drevne hospitaler i England 2009-13 og vurderet, om de […]

Læs mere

Fagligt Nyt – juni 2015

15. juni 2015

I denne måned bl.a. om: delirium hos intensiv patienter • manglende effekt af knæoperationer • positiv virkning af faldforebyggelse • “pay for performance” i almen praksis i Storbritannien. TIDSSKRIFTER BMJ: En trediedel af intensiv-patienter får delirium, som medfører fordoblet dødelighed Jorge I F Salluh m. fl. har i denne oversigt med metaanalyse vurderet forekomsten og konsekvenserne […]

Læs mere