Dare you have a conversation about the C-word? Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few years, healthcare has been talking about a subject which previously may have been regarded as too sensitive, too vague, or too unscientific to be regarded as useful or appropriate. This subject is compassion. Back […]

“Det du ikke ved får patienten ondt af”, er titlen på en ny bog af professor Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Det er en lærebog i pdf-format om etniske minoriteters sundhed, kliniske problemstillinger og kommunikation på tværs af kulturer. Den bygger på erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik, der startede i 2008. Bogen er bygget op […]

Spørgsmål: Hvordan gemmer man en 100 kroneseddel for en ortopædkirurg? Svar : I en bog. Spørgsmål: Hvad er forskellen på psykiateren og hans patient? Svar: Psykiateren er ham med nøglerne. Spørgsmål: Hvad er forskellen på en neurokirurg og Jesus? Svar: Jesus troede ikke, han var neurokirurg. Disse og en række andre lægevittigheder er grundlaget for […]

Den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente ar udgivet en nye videoserie om “diagnostic excellence”. Materialet bygger på forskning og interview med internationale eksperter, ledere og patientrepræsentanter. Det er frit tilgængeligt på organisationens hjemmeside. Diagnostic Excellence Video Series Videoerne kommer ind på følgende temaer: Hvorfor opstår diagnosefejl? Hvad kan gøres for at undgå diagnosefejl og forbedre beslutningsprocessen […]

Den 15. september 2020 begyndte Christina Egelund Antonsen som ph.d.-studerende på Institut for Kultur og Læring på AAU i forskergruppen CABE (Capacity Building and Evaluation). Hun skal de næste tre år undersøge, hvilken organisatorisk ’capacity building’ der har fundet sted på tværs af hospitalerne i Region Midtjylland, som strategiske arbejder med projekterne Sikkert Patientflow og […]

Julehistorie i BMJ: Toxicological analysis of George’s marvellous medicine: literature review Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed One of the great pleasures of having children, or indeed grandchildren, is the opportunity to read stories to them. In the UK, the most well-known (and well-loved) children’s author is called Roald Dahl. Dahl has […]

FAGLIG ORIENTERING Af  Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When the historians summarise 2020 as a chapter in a book, it is likely that it will end with a cliff-hanger; on the horizon are various COVID-19 vaccines which will likely help return our lives back to normality. But how will this next phase […]

COVID-pandemien har indflydelse på hele samfundet, men svage grupper – herunder LGBT-personer – rammes hårdest. Det viser en rapport, der bygger på spørgeskemaundersøgelse blandt LGBT-personer i Storbritannien. Rapporten er udgivet af LGBT Foundation. LGBT-personer er i forvejen psykisk sårbare og ofte afhængige af at have kontakt til et LGBT-fællesskab, og derfor rammer isolationen dem særligt […]

International Forum for Quality and Safety in Health Care blev afholdt virtuelt i starten af november. Konferencen skulle have været i København i foråret, men blev udsat og flyttet virtuelt pga. COVID. Se keynotes og andre udvalgte præsentationer fra konferencen Se hvad deltagerne fik ud af konferencen Konferencen i tweets Blog: Patientsikkerhed er mere end […]

Når børn kommer på hospitalet, giver det øget risiko for utilsigtede hændelser, hvis forældrene har sprogvanskeligheder. Det viser en multicenterundersøgelse, gennemført på en række amerikanske hospitaler. 1666 forældre af forskellig baggrund (herunder arabisk-, kinesisk-, engelsk- og spansk-talende) indgik i undersøgelsen. Man spurgte forældrene, om de var komfortable med at tale engelsk, og definerede det som […]

I foråret 2020 skete der en markant reduktion i aktiviteten på kræftcentre verden over på grund af COVID-19-pandemien. Det viser et survey blandt 356 centre fra 54 lande fordelt på seks kontinenter (ingen skandinaviske centre indgik i surveyet). Undersøgelsen blev gennemført mellem 21. april og 8. maj 2020. Resultaterne er offentliggjort i JCO Global Oncology, […]

Forskellige former for tjeklister er blandt de redskaber, der er afprøvet for at styrke den diagnostiske sikkerhed. Men effekten af tjeklister, der har til formål at forebygge diagnosefejl, er tvivlsom, viser en rapport, der for nylig er offentliggjort af det amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality. Der findes to principielt forskellige typer af tjeklister, […]

Kan en ’sort boks’ på operationsstuen øge patientsikkerheden og mindske forstyrrelser på operationsstuen? Det tester man nu i et nyt forsknings- og udviklingsprojekt på Rigshospitalet. Boksen fungerer ligesom den sorte boks i et fly. Den registrerer tidstro data fra operationsstuen, både data fra selve operationen, data fra apparaturet og data fra forstyrrelser og afbrydelser på […]

Betydende og forebyggelige patientskader er ikke ualmindelige i almen praksis. Det konkluderer forfatterne i en ny artikel i BMJ Quality and Safety. Journaler fra 12 lægeklinikker er gennemgået, og der blev fundet 77 tilfælde af betydende patientskade, der var sandsynligt forebyggelige. 60 % af skaderne var relateret til diagnosefejl, 25 % til medicinfejl og 10 […]

I alt var det en tredjedel af sygeplejersker, der gav deres afdeling topkarakteren ”excellent” i patientsikkerhed i en undersøgelse på amerikanske fødeafdelinger. Men blandt de sygeplejersker, der mente, at deres arbejdsmiljø var dårligt, var det kun en sjettedel, der mente, at patientsikkerheden var i top. Det er resultatet af en rundspørge blandt 1165 sygeplejersker på […]

WHO har udnævnt dette årti til patientsikkerhedsårti, og arbejder nu på en global handleplan for patientsikkerhed. Et første udkast til planen ‘Towards Zero Patient Harm in Health Care’ er offentliggjort på WHO’s hjemmeside. Publikationen bygger på WHO’s tidligere arbejde med patientsikkerhed og har som mål at nedbringe patientskader til nul på globalt plan. Se handleplanen […]

Hvor dét at stille en diagnose hidtil har været betragtet som et klinisk ræsonnement, der foregår inden i hovedet på en læge, har man de senere år fået et nyt syn på den diagnostiske proces som en social aktivitet. Det nye ’situative perspektiv’ på diagnoseprocessen anerkender, at den finder sted i den praktiske virkelighed, hvor […]

Amerikanske plejecentre vurderes efter et system, Nursing Home Compare, der rater kvalitet og patientsikkerhed fra 0 til 5 stjerner. En ny opgørelse fra omfattende 1223 plejecentre staten Californien viser, at på de 5-stjernede centre er der statistisk færre beboere, der smittes med og dør af COVID-19. Der blev korrigeret for institutionsstørrelse og sammensætningen (etnisk) af […]

Når transkønnede og personer med nonbinær kønsidentitet har helbredsproblemer undgår de ofte at søge læge, fordi de er bange for at blive mødt med disrespekt. Det viser en amerikansk opgørelse, der bygger på United States Trans Survey fra 2015, en stor spørgeskemaundersøgelse blandt ”transgender, gender non-conforming, and non-binary (TGNCNB)” personer. Den nye opgørelse har analyseret […]

Ved hjælp af såkaldt ”adaptive design” har man på 10 hollandske hospitaler fået to patientsikkerhedsredskaber, time out og debriefing, til at fungere på samtlige operationsgange. Det fremgår af en artikel i BMC Health Services Research. Processen bestod af fire faser: En introfase med information og teammøder, test af prototype på 100 kirurgiske procedurer, småskala-implementering inden […]

Brug af Early Warning Score, hvor man vurderer patienten almene tilstand ud fra målinger af vitale parametre, som puls blodtryk, temperatur, vejrtrækning osv, kan forudsige risikoen for, at patienten er på vej til at udvikle kritisk sygdom og hjertestop. Og nu viser en canadisk undersøgelse, at EWS også kan forudsige forværring som ikke nødvendigvis er […]

”Pårørende hjælper ofte med at transportere patienten, følger patienten til blodprøver, tjekker medicinlisten og sikrer, at patienten tager den rigtige medicin… Pårørende kan gennemføre injektioner af medicin, tage patientens temperatur og kontakte hospitalet, hvis patienten har feber. Pårørende har en stor ansvarlighedsfølelse i forhold til patienten og er ressourcepersoner for patienten, hospitalet og kommunen”. Sådan […]

At vende tilbage til en foreløbig diagnose og reflektere over den er godt for den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført blandt 167 læger i Bern i Schweiz. Lægerne fik en række skrevne sygehistorier og skulle stille en foreløbig diagnose. Senere skulle de genbesøge sygehistorierne, og her blev de delt i fire grupper, der […]

National Stearing Committee for Patient Safety, en komite nedsat af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement, har udarbejdet en ny handleplan for patientsikkerhed i USA. Handleplanen tager udgangspunkt i, at der trods årtiers indsats for patientsikkerheden stadig er mange patienter, der skades i sundhedsvæsenet. Den nye handleplan ”Safer Together – A National Action Plan to […]

How to get out of the cycle of reacting to problems, so you can go upstream to fix the systemic issues that beget them? Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Have you ever heard the quote by Paul Batalden: “Every system is perfectly designed to get the results it get”, and thought, […]

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When Marty McFly travels back to the ‘Wild West’ of 1885 in the third instalment of the Back to the Future trilogy, his mission is to ensure that ‘Doc Brown’ doesn’t get killed by ‘Mad Dog’ Tannen, (an ancestor of ‘Biff’, the main antagonist in the […]

En stor del af de patienter, der læser deres elektroniske patientjournal, finder fejl i journalerne. Det viser et amerikansk survey med deltagelse af 4830 ambulatorie-patienter. 21 procent af de patienter, der deltog i undersøgelsen, havde fundet fejl i journalen, heraf havde 42,3 procent fundet alvorlige fejl. Dem, der hyppigst rapporterede en alvorlig fejl var kvindelige […]

I 2019 blev der sagsafsluttet 222.289 utilsigtede hændelser, viser en ny årsberetning fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD. Det er en stigning på 14 procent fra 2018. Det totale antal utilsigtede hændelser omfatter kommunernes nye samlerapporteringer. Årsberetning fra DPSD Samlerapportering anvendes, hvor en patient/borger enten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvensen for […]

I forbindelse med coronapandemiens top i Danmark, har der været et markant fald i udredning og behandling af patienter med brystsmerter og blodprop i hjertet. Det viser en rapport fra RKKP ‘s (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) Videncenter, Dansk Hjerteregister og Vestdansk Hjertedatabase. Antallet af udførte røntgenundersøgelser af hjertets kranspulsårer (KAG) og ballonudvidende operationer (PCI) faldt i […]

‘Never allow a good crisis to go to waste’. Has COVID-19 provided a window of opportunity to re-evaluate the practice of defensive medicine in Denmark? FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Two articles were recently published which focus on the issue of defensive medicine – one from the USA, one […]

Under coronapandemien er der sket en brat stigning i brugen af telemedicin – især videokonsultationer. Det er et kraftfuldt værktøj, som vi kan få meget gavn af i fremtiden. Men der sker ingen systematisk evaluering af patientsikkerheden ved brugen af denne nye teknologi. Ligesom ved fly-haverier har vi brug for en “black box”. Vi har […]

Et italiensk patientsikkerhedsnetværk har sammen med International Society for Quality in Health Care (ISQua) udgivet en række anbefalinger om patientsikkerhed under COVID-19-epidemien. Rapporten “Patient Safety Recommendations for COVID-19 Epidemic Outbreak. Lessons from the Italian Experience” rummer såvel overordnede anbefalinger om sundhedsvæsenets arbejdsgange som specifikke anbefalinger for en række situationer og patientgrupper. Rapporten udkom første gang […]

I forbindelse med coronapandemien har der været – og er fortsat – en række restriktioner, der forhindrer patienter og ældre mennesker med plejebehov i at have kontakt med deres pårørende. Det har haft en række alvorlige utilsigtede konsekvenser for flere patientgrupper, herunder gravide og fødende, syge børn, mennesker med kognitive vanskeligheder, fx demens, og døende […]

I det amerikanske sundhedsvæsen er der i forbindelse med coronapandemien sket et brat fald i antallet af hjernescanninger i forbindelse med akut udredning for apopleksi. Det viser en opgørelse fra en kommerciel database, der samler oplysninger om scanninger fra 856 hospitaler i landet. Opgørelsen er offentliggjort i en artikel i New England Journal of Medicine. […]

Aktiviteten i det danske sundhedsvæsen er faldet markant i forbindelse med coronapandemien, viser en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen. Det skyldes til dels, at man med vilje har aflyst planlagte aktiviteter for at frigøre ressourcer til behandling af patienter med COVID-19. Men der har også været en utilsigtet nedgang i aktivitet på nogle områder, fx i […]

I forbindelse med coronapandemien er der opstået risiko for en række forskellige typer af diagnosefejl, som kan ramme både patienter med COVID-19 og patienter med andre sygdomme. To internationale eksperter i patientsikkerhed, Tejal Gandhi og Hardeep Singh, gennemgår det nye område i en artikel i Journal of Hospital Medicine. De beskriver otte forskellige typer af […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt WHO har udnævnt det kommende årti, 2020-2030, til “Decade […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt Både positive og negative følelser hos personalet har indflydelse […]

Opening the ‘black-box’ of organisational change when using improvement methodology and discovering the role of ‘motivation’ Af Simon Tulloch Simon Tulloch er psykolog og chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Her reflekterer han over begrebet motivation i forbedringsarbejdet med udgangspunkt i en artikel i BMJ Open Quality, Motivational Change: a grounded theory of how to […]

Flere nyheder fra Fagligt Nyt – december 2019 I det britiske sundhedsvæsen blev det i 2014 obligatorisk, at alle patienter over 75 år skulle have en navngivet, ansvarlig praktiserede læge. Ordningen blev indført for at øge kontinuiteten i behandlingen af den ældre befolkningsgruppe ved at yde individuelt tilrettelagt og proaktiv behandling. Nu viser en evaluering, […]

Medarbejdernes trivsel er afgørende for kvaliteten af pleje og behandling, men mange af sundhedsvæsenets ansatte oplever arbejdsmiljøet som belastende og føler sig stressede og udbrændte. En ny rapport fra det amerikanske National Academy of Medicine (tidligere: Institute of Medicine) sætter nu fokus på medarbejdernes trivsel. Den nye rapport Taking Action Against Clinician Burnout Det var […]

I september mødtes ledere af sundhedsvæsener fra hele verden til topmøde i Salzburg. Her diskuterede de, hvordan man mest hensigtsmæssigt kan måle patientsikkerhed. Mødet var arrangeret af Salzburg Global Seminar i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement, IHI. På grundlag af mødet er der nu udarbejdet en erklæring, der beskriver otte grundlæggende principper for måling […]

To vidt forskellige tilgange skal i de kommende år bidrage til en større diagnostisk sikkerhed i Region Hovedstadens Akutberedskab, der betjener 1-1-2 og 1813. For det første skal medarbejderne ved telefonerne i højere grad have tillid til borgernes egne vurderinger og for det andet får medarbejderne hjælp af video og kunstig intelligens. Det fortæller Freddy […]

Flere nyheder fra Fagligt Nyt – december 2019 Hospitalssystemet Geisinger i Pennsylvania, USA, har udviklet en fem-punkts handlingsplan, der skal styrke den diagnostiske proces på organisationens hospitaler og klinikker. Planen er udarbejdet i samarbejde med den internationale ekspert på området, professor Hardeep Singh, fra Center for Innovations in Quality, Effectiveness and Safety, Michael E. DeBakey […]

Brud, læsioner og kræft er de tilstande, hvor diagnosen oftest overses eller forsinkes, viser en helt ny gennemgang af sager, hvor patienter er kommet til skade i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet og har fået erstatning. I modsætning til mange andre lande går alle erstatningssager i Danmark via én instans – Patienterstatningen – hvilket gør […]

Af Charlotte Frendved Design og brugerproblemer knyttet til den elektroniske patientjournal har en vis betydning for symptomer som stress og udbrændthed blandt personalet. Men andre forhold som hektisk/kaotisk arbejdsmiljø og manglende kontrol med egen arbejdsbyrde bidrager i højere grad. Det viser en rundspørge blandt 282 sundhedspersoner, primært læger, fra ambulante funktioner på tre hospitaler i […]

Af Charlotte Frendved En database udviklet af ortopædkirurger på Herlev-Gentofte Hospital har reduceret en særlig type utilsigtede hændelser ved operationer, hvor patienter får indopereret en ny hofte eller et nyt knæ. Ved disse operationer indsættes implantater, der består af mange – sommetider over 10 forskellige – dele ved en enkelt operation. Men udbuddet af ortopædkirurgiske […]

Af Tatjana Sandreva, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sundhedsteknologi er som et tveægget sværd. Den besidder potentialet for både at forbedre sundhedsvæsenet men også for at introducere nye risikofaktorer, som kan påvirke patientsikkerheden. En gruppe forskere har analyseret data fra England og Wales for at skabe et overblik over de indrapporterede utilsigtede hændelser relateret til […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed En ny undersøgelse offentliggjort i tidsskriftet JAMA Surgery viser, at kirurger, der har mange kollegiale klager over uprofessionel optræden, samtidig har højere forekomst af komplikationer blandt deres opererede patienter. Det tyder altså på, at god tone på operationsgangen er nødvendig for patientsikkerheden. Tre erfarne kirurger er inviteret til […]

Af Charlotte Frendved Økonomisk straf gav ingen målbar effekt på antallet af patientskader viser en analyse af det amerikanske initiativ The Hospital Acquired Condition Reduction Program (HACRP). Programmet under den offentlige sygesikring Medicare og Medicaid pålagde hospitaler bøder, hvis de lå blandt den dårligste fjerdedel mht. patientskader. Ideen var at skabe incitament for forbedringer i […]

Af Charlotte Frendved Symptomer som overforsigtighed, tvivl om egne evner, stress, skamfølelse og flashbacks er almindelige hos sundhedspersonale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Det viser en stor spørgeskemaundersøgelse blandt læger og sygeplejersker fra 32 hospitaler i Holland. Undersøgelsen kigger på fænomenet second victim, dvs. det forhold at ikke kan patienten lider i […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt Patientsikkerhedskulturen […]

Af Charlotte Frendved I USA er det hjertekarsygdomme, infektioner og kræft, der ligger til grund i tre ud af fire sager, hvor der er sket en alvorlig diagnosefejl. Det viser en opgørelse af erstatningssager, alle anerkendt som diagnosefejl. Sagerne stammer fra databasen Controlled Risk Insurance Company Ltd. (CRICO) Comparative Benchmarking System. Databasen rummer 28,7 % […]

Evidensen for sikkerhedsbriefinger er samlet i en ny opgørelse, der er gennemført af irske forskere Af Charlotte Frendved Sundhedsvæsenets ledere kan med fordel udbrede brugen af sikkerhedsbriefinger, anbefaler en gruppe irske forskere, der har gennemgået evidensen for brug af briefinger på akuthospitaler. Analysen viser, at sikkerhedsbriefinger kan give målbare forbedringer af patientsikkerheden, fx bedre identifikation […]

FAGLIGT OVERBLIK Af Ove Gaardboe, overlæge, ekstern konsulent, og Charlotte Frendved, faglig redaktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Et indblik i dansk og international forskning på området Fagligt Nyt har denne gang sat fokus på et delikat og vigtigt tema. Den direkte samtale med patienterne om den sidste levetid og om behandling og pleje ved livets […]

Over halvdelen af voksne danskere mener, at vi taler for lidt om døden, og 61 % mener, at det er et vigtigt emne. Det viser en spørgeskemaundersøgelse, offentliggjort af Ældre Sagen, 2019. Spørgeskemaet er udsendt til 2500 personer i alderen 18+ år og besvaret af 1038 personer svarende til en svarprocent på 42. 52 % […]

Der er store uoverensstemmelser mellem det, patienterne og de pårørende ønsker for behandling og pleje ved livets afslutning, og det, der er dokumenteret i patientjournalen. Det viser en undersøgelse på 16 canadiske hospitaler. Ældre patienter med akutte og livstruende sygdomme og/eller deres pårørende blev interviewet i forbindelse med indlæggelse. I alt indgik 808 patienter og […]

Antallet af dage, som patienten tilbringer i hjemmet – og ikke på hospital – kan anvendes som indikator for kvaliteten af pleje og behandling af patienter med terminal kræft. Det foreslår canadiske forskere i en artikel i tidsskriftet Journal of Oncology Practice. De har brugt administrative data fra perioden 2005 til 2013 og fundet, at […]

Ældre danskere er generelt villige til at tale om deres præferencer, hvad angår pleje og behandling ved livets afslutning. Det viser en interviewundersøgelse gennemført blandt 31 ældre over 65 år i Region Syddanmark. Der er gennemført fem fokusgruppeinterview med tilsammen 22 ældre hjemmeboende og ni personlige interview med ældre på plejehjem og ældre, der blev […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dr Adam Grant is an organizational psychologist, a Wharton professor, and the host of the ‘WorkLife’ podcast with TED1. Despite these lofty credentials, he often explains that his work is focusing on “how to make work not suck”. This phrase came to mind recently when reading […]

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Det er umuligtat forudsige en eksakt prognose for en patient, og heller ikke alle patienter ønsker at få sat tal på antallet af måneder eller år, de har tilbage. Men i nogle sammenhænge er det nødvendigt at vurdere, hvornår tiden nærmer sig. Hvornår er det fx […]

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Terminalt syge patienter er ofte i behandling med mange forskellige lægemidler, inklusive antibiotika, kolesterolsænkende og blodtrykssænkende præparater. Men hvornår er det medicin, der lindrer forløbet ved livets afslutning, og hvornår er det nyttesløs behandling, som blot bidrager til at belaste patienten med bivirkninger? Der tegner sig […]

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed There has been an increased interest in psychological safety in recent years as people become increasingly aware the role it plays in team effectiveness. This was borne out by the popularity of a recent workshop delivered at the annual patient safety conference in Copenhagen. […]

Af Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed I Fagligt Nyt samler vi eksempler på national og international evidens om kvalitet, patientsikkerhed og forbedringer i sundhedsvæsenet. At få inspiration og indsigt fra personer, der har afprøvet og dokumenteret resultater, er afgørende for at sætte gang i udviklingen. I sidste uge var vi fra Dansk […]

Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed udgiver i fællesskab et nyt katalog, der beskriver metoder til analyse af patientsikkerheden. Kataloget følges op af interaktive læringssæt, der er under udvikling. Et nyt katalog med beskrivelse af en række metoder til at analysere patientsikkerheden udgives nu af Region Hovedstaden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. […]

Masterclass med tidligere vicedirektør for Cincinnati Childrens Hospital og professor i kirurgi, Frederick Ryckman. De fem akuthospitaler i Region Midtjylland arbejder sammen om sikrere og mere sammenhængende operationsforløb. Øget patientsikkerhed, øget medarbejdertrivsel, mindre ventetid, bedre ressourceanvendelse og bedre intern kommunikation. Det er de overordnede formål for et nyt regionalt læringsfællesskab med navnet “Sikkert OP Flow”. […]

– hvad kan vi lære af en verdensberømt dansker fra sidste århundred? FAGLIG ORIENTERING Af Chefkonsulent, ph.d. Arjen Peter Stoop Med fire børn har man tilbragt en stund eller to i akut modtagelsen efter mindre uheld, kan jeg sige. Nogle gange har jeg måtte vente længe, andre gange kun kort i tid. Så nogle gange […]

Debriefing er en kendt metode til kollektivt at bearbejde og lære efter vanskelige episoder. Debriefing kan også være med til at reducere udbrændthed og øge trivslen blandt personalet. Men blandt anæstesilæger bruges debriefing langt fra i alle de tilfælde, hvor det kunne være relevant, viser en interviewundersøgelse, offentliggjort i tidsskriftet Anesthesiology. Der er gennemført 89 […]

Når flere læger bidrager til at stille diagnosen for en konkret sygehistorie, øges den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført ved hjælp af internetplatformen The Human Diagnosis Projekt, Human Dx, https://www.humandx.org/. I Human Dx kan klinikere fra hele verden beskrive sygehistorier fra egen praksis og få hjælp andre brugere – dvs. fra kolleger fra […]

Af overlæge Tina Berg Jensen, PS! Medicingennemgang efter en udvidet pakke er dokumenteret at reducere genindlæggelser. Det fremgår af OPTIMIST-studiet. En tilhørende sundhedsøkonomisk analyse viser, at det også kan betale sig. Mere end 20% af de ældre intern medicinske patienter genindlægges indenfor en måned efter udskrivelsen. For denne patientgruppe, udgør de lægemiddel-relaterede problemer en væsentlig […]

Det er ikke altid nemt at stille en diagnose ud fra et røntgenbillede eller en scanning. Til forskel fra andre diagnostiske test, som blodprøver eller elektrokardiogrammer, er fortolkningen af billeder mere kompleks, og det kan føre til usikre, såvel som falsk-negative og falsk-positive resultater. Under titlen ”Error and uncertainty in diagnostic radiologi: 256 Shades of […]

For alvorligt syge patienter med betændelse i en hjerteklap kan det være en fordel at blive udskrevet hurtigt og fortsætte behandlingen i eget hjem. Det viser forskning gennemført på hjerteafdelinger fra hele Danmark. Resultaterne er offentliggjort i det anerkendte videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine. Standardbehandlingen ved betændelse i hjerteklappen var tidligere, at patienterne […]

Når der er problemer med patientsikkerheden i forbindelse med kirurgiske indgreb, skyldes det meget ofte dårligt teamwork blandt kirurger. Det konkluderer det britiske kirurgiske selskab Royal College of Surgeons i en ny rapport. Selskabet har gennemgået 100 reviews, der er gennemført på kirurgiske afdelinger i perioden 2008 til 2017. Generelt er kvaliteten høj på de […]

Mange patienter får trykskader på hud og slimhinder i forbindelse med brug af medicinsk udstyr. Det viser en international metaanalyse omfattende 29 studier, der har undersøgt forekomsten af tryksår blandt hospitalsindlagte patienter. Der blev fundet tryksår forårsaget af medicinsk udstyr hos ca. hver tiende patient. Hjælpemidler til vejrtrækning, halskraver, tuber, skinner og intravenøse katetre var […]

Akutte mavetarmkirurgiske patienter med fx mavesår eller tarmslyng har generelt en høj dødelighed på 10 % eller mere inden for 30 dage efter operation. Men både dødelighed og indlæggelsestid kan reduceres, viser et projekt omfattende mange tusinde patienter på 28 britiske hospitaler. Hospitalerne har arbejdet med en patientsikkerhedspakke bestående af seks elementer, der ydes før, […]

Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed er i fællesskab vært for den amerikanske læge, forfatter og skribent Danielle Ofri, når hun kommer til Danmark i slutningen af april. Den 26. april holder hun et oplæg, som bl.a. vil have fokus på diagnosefejl, og hvad man kan gøre for at forhindre dem. Arrangementet finder sted d. […]

Af Charlotte Frendved En uafhængig undersøgelse er sat i gang på et skotsk hospital, NHS Highland, for at afklare det psykiske arbejdsmiljø. Sagen begyndte i september, da en gruppe erfarne læger fra hospitalet gik offentligt ud og forklarede, at der gennem mange år havde hersket en kultur af frygt og intimidering på hospitalet med ødelæggende […]

Af Charlotte Frendved International Forum on Quality & Safety in Healthcare tilbyder i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed, at danske deltagere kan få 25% rabat på konferencegebyret ved International Forum i Glasgow 2019. Sidste frist for at opnå rabat er 29. januar! Tilmelding via dette link: https://internationalforum.bmj.com/glasgow/delegate-fees-and-registration-2/ Attendee Type: Forum25 Verification code: IMPROVE25 Organisation/network […]

Af Simon Tulloch Mental Health Improvement Network #mhimprove og IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare arrangerer i forbindelse med International Forum i Glasgow den 4. årlige #MHImprove dag. Alle, der arbejder inden for psykiatri og mental sundhed og er interesseret i kvalitetsforbedringer, er hjerteligt velkomne til at deltage. Arrangementet finder sted på […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed An unusual inclusion in this month’s BMJ is a paper which aims to determine if using a parachute prevents death or major traumatic injury when jumping from an aircraft. In a randomized controlled trial, 92 aircraft passengers aged 18 and over were screened for participation. 23 agreed […]

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Potentielt uhensigtsmæssig polyfarmaci er hyppigt forekommende blandt ældre mennesker og dermed eksponeres de for potentielt alvorlige komplikationer og bivirkninger. Et stort irsk studie udført mellem 2012 og 2015 har set på den årlige forekomst af potentielt uhensigtsmæssig medicinering i gruppen af patienter over 65 år i […]

                    Den kunstige flue i pissoir-kummen er et af de kendteste eksempler på nudging.  Faglig orientering Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Last week I signed-up to undertake a ‘Masterclass in Nudging’. When I spoke with the wonderfully courteous staff to make my booking […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, PS! Influenza remains a persistent global health threat. Achieving and maintaining high influenza vaccination rates are an important public health priority. However, vaccination rates are often below (national) targets, and this may be due to a range of factors such as psychological barriers that drive vaccine hesitancy or physical barriers […]

Af Charlotte Frendved Ved hjælp af forbedringsmetoder er det lykkedes akutafdelingen på Singapore General Hospital at reducere ventetiden for nyankomne patienter. Ændringer i afdelingens arbejdsgange har betydet en reduktion i ventetiden fra gennemsnitligt 24 minutter til gennemsnitligt 21 minutter. De bedste resultater er set for de 5 % af patienterne, der venter længst. Hvor den […]

Af Charlotte Frendved Nu er det snart 20 år siden, at det amerikanske Institute of Medicine udgav den banebrydende rapport “To err is human”. Rapporten hævdede, at mindst 44.000 amerikanere hvert år døde i forbindelse og fejl og skader på sygehusene. Rapporten satte fokus på patientsikkerhedsbegrebet og startede arbejdet for bedre patientsikkerhed, som  siden bredte […]

Af Charlotte Frendved En artikel i tidskriftet BMJ analyserer kulturen på operationsgangen og anbefaler bortoperation af “kirurg-egoet”, hvis arbejdsklimaet i kirurgiske team skal forbedres. Artiklen tager udgangspunkt i et drastisk eksempel på kirurgisk arrogance. I 2017 blev en britisk transplantationskirurg dømt for at have ætset sine initialer ind i leveren på en patient, han opererede. […]

Af Charlotte Frendved Ny dansk forskning viser, at sundhedsprofessionelles kliniske blik er mere præcist til at forudsige dødelighed end triage-systemet DEPT, der anvendes på mange danske akutklinikker. I studiet skulle sundhedsfagligt personale ved hjælp af en simpel klinisk vurdering forudsige, om en patient havde risiko for at dø inden 48 timer eller i løbet af […]

Af Charlotte Frendved Atul Gawande, kirurg, sundhedsforsker og kendt skribent og debattør,  har i november-nummeret af tidskriftet The New Yorker en artikel, der grundigt beskriver lægers forhold til computere og it. Titlen på indlægget er “Why Doctors Hate Their Computers”. Gennem en række konkrete eksempler beskriver Gawande de mange problemer, som ny teknologi medfører for […]

En ny opgørelse baseret på frivillige rapporteringer fra patienter og pårørende ser på problemet ”diagnosefejl” fra patienternes synsvinkel. Ialt 465 rapporter om diagnosefejl blev og der blev fundet 184 patienthistorier, der var relevante for emnet. Heraf var det ca. tre fjerdedele, hvor beskrivelsen tydede på upassende opførsel fra en eller flere sundhedsprofessionelle. Fire temaer var […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er en service fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Hidtil har Fagligt Nyt været en del af PS!’ almindelige nyhedsbrev, men fra næste nummer vil Fagligt Nyt udkomme i en ny form og som et selvstændigt nyhedsbrev. Ønsker du at modtage Fagligt Nyt som nyhedsbrev, send venligst en mail til fagligtnyt@patientsikkerhed.dk […]

Læs i denne måned: Cyberhygiejne er ligeså vigtigt som håndhygiejne Når den bedste medicin er ingen medicin Instrukser kan være til fare for patientsikkerheden Arbejdsglæde – hvem er ansvarlig? Primum non nocere – i den digitale tidsalder. Cyberhygiejne bør være lige så fundamentalt vigtigt for good clinical practice som sikker håndhygiejne, skriver The Lancet. Sundhedsvæsenet […]

Du kan læse om: Effekten af farmaceutdreven medicingennemgang undersøges nu i et stort norsk studie Patientklager har store konsekvenser for lægers psykiske helbred, praksis og karriere – viser omfattende britisk spørgeskemaundersøgelse Ny svensk doktorafhandling analyserer det svenske rapporteringssystem for utilsigtede hændelser Diabetes self-management tilbud med fokus på adfærd og psykosociale problemstillinger har effekthos både type […]

I denne måned blandt andet om 20 års erfaringer med patientflow samlet i ny IHI-rapport Dansk forskning: Livsfarlige utilsigtede hændelser bliver ikke rapporteret Feedback fra patientsikkerhedsrunder kan forhindre udbrændthed hos personalet Patienter har behov for at blive hørt, når de har været udsat for en skade Læger skriver flere recepter, når de har fået gaver […]

I denne måned om: Pårørende finder sig i, at sundhedsvæsenet behandler ældre patienter dårligt Stort amerikansk studie: kirurgisk tjekliste reducerer dødeligheden efter operation Unge læger tøver med at gøre opmærksom på uprofessionel adfærd hos kolleger Britisk indsats for at reducere variation i kliniske ydelser Ny rapport fra IHI/NPSF: Patientsikkerhed i hjemmet Britiske tal: Ældre patienter […]

I denne måned blandt andet om: ”Dr. Google” har positiv virkning på læge-patientforholdet Patienters fravalg af kræftbehandling mødes med mistro fra omverdenen Stærkt forøget risiko for hjertekarsygdomme hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse Britiske kvinder efterlyser værdighed og respekt i behandlingen af gynækologiske lidelser Folkesundheds-indsatser er en god forretning for samfundsøkonomien Kampagne forbedrede praksis omkring […]

I denne måned blandt andet om: Derfor er det svært for hospitalspersonale at gennemføre forbedringer Ny rapport sætter fokus på belastningen af pårørende i den britiske ældrepleje Kombinationsbehandling kan være mere effektiv end monoterapi mod forhøjet blodtryk Antidepressiv medicin er forbundet med hoftefraktur hos ældre Dødeligheden er lav under akkrediteringsbesøg på amerikanske hospitaler Anæstesilæge rejser […]

I denne måned om: Ledelsesrunder skaber værdi i ældreplejen, i psykiatrien og på institutioner for handikappede Patientrapporterede data forbedrer forløbet for alvorligt syge kræftpatienter Hospitalspatienter har bedre overlevelse, når de behandles af kvindelige læger Patienter retter fejl og misforståelser i egen journal Britisk rapport: Erfaringer fra patient-dødsfald kunne anvendes bedre Nye redskaber til involvering af […]

I denne måned om: Mange patienter med førstegangs-apopleksi har ikke fået behandlet risikofaktorer Tag patientens mavefornemmelse alvorligt Et mindretal af sundheds-it-løsninger har gavnlig effekt på patientsikkerheden Bivirkninger til receptmedicin giver mange henvendelser til akutmodtagelser i USA Bør karkirurgiske højrisikopatienter tilbydes palliative samtaler ved indlæggelsen? Vigtigheden af empati, værdighed og respekt i sundhedsvæsenet Fælles beslutningstagning får […]

  Fandt du denne artikel brugbar? Ja | Nej I denne måned om: – Receptionisten afholder briter fra at søge praktiserende læge – Læger er bedre end computere til at stille diagnoser – Kirurgiske intensiv-patienter har gavn af tidlig mobilisering – Analyse fra USA: Genindlæggelser inden for 30 dage er et dårligt mål for hospitalskvalitet […]

I denne måned blandt andet om sammenhæng mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed omkostninger ved tryksår betydningen af vitalværdier ved udskrivelsen virtual reality til faldforebyggelse redskab til sikker overlevering sammenhæng mellem patientskader og andre patientsikkerhedsmål hjælp til egendiagnose i det britiske sundhedsvæsen en dansk ph.d om patientsikkerhedskultur risiko for skader blandt kræftpatienter forsinkelse i apoplexibehandling Dårlig trivsel […]