To græske organisationspsykologer beskriver i tidsskriftet Frontiers in Psychiatry, hvad de betegner som ’Employee Silence’, dvs. det fænomen, at medarbejdere vælger at være tavse om vanskelige og sårbare emner I den sundhedsprofessionelle kultur er der traditionelt en række ting, man helst ikke taler om, fx bekymringer for patientsikkerheden, fejl og patientskader, upassende opførsel blandt kolleger […]

Dårlig uddannelse og lav indkomst er forbundet med dårligere behandlingskvalitet for patienter indlagt med depression, viser dansk registerundersøgelse Den socioøkonomiske status har betydning for den behandling, patienter modtager, hvis de er indlagt i psykiatrien med depression. Det viser en stor registerbaseret undersøgelse, gennemført ved Aalborg Universitet. Fagligt Nyt – temanummer om ulighed i patientsikkerhed Undersøgelsen […]

En spørgeskemaundersøgelse blandt patienter i det nordvestlige London viser, at hver sjette patient finder fejl i deres elektroniske journal, fx fejl vedr. diagnose, sygehistorie og medicin.  Af 445 patienter, der svarede på et spørgeskema, var der 17 %, der havde bemærket fejl i deres elektroniske journal. 61 % svarede, at de gerne ville have mulighed […]

Mange hospitaler både i Danmark og internationalt introducerede for 10-15 år siden mobile akut-team for at sikre tidlig behandling af patienter med begyndende kritisk sygdom over hele hospitalet. En analyse fra et amerikansk hospital viser nu, at dødeligheden på hospitalet er faldet gradvist, siden starten af mobilt akut-team. En opgørelse fra Cleveland Clinic, et stort […]

I Sverige har man – ud fra anbefalinger fra professor Erik Hollnagel – udviklet en ny form for patientsikkerheds-huddles, der er baseret på en Safety II-tilgang. Ideen er, at man vil forbedre sikkerheden ved nærmere at undersøge alt det, der går godt. Den nye metode viser sig vanskelig at arbejde med i praksis. En svensk […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed A recent article by Kedar Mate (President & CEO at the IHI) and colleagues highlights the issue of equity in healthcare and proposes integrating equity into an existing framework to help guide future prioritisation for healthcare providers. The authors provide a definition of health equity as “the […]

Kvinder med handikap eller psykisk sygdom screenes sjældnere for brystkræft, viser en ny undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed ved Syddansk Universitet, SDU. Undersøgelsen omfatter data om 470.000 kvinder mellem 50 og 69 år, der alle tilbydes mammografi hvert andet år. Heraf en gruppe på 50.000 kvinder med funktionsnedsættelse som fysisk handikap, udviklingshandikap og psykisk […]

Et nyt projekt I det britiske sundhedsvæsen, NHS, skal forbedre tilbuddene til de mest udsatte grupper i befolkningen. Projektet CORE20PLUS5 skal rette op på skævheder i sundhedsvæsenets tilbud for de 20 % mest udsatte, identificeret via det nationale Index of Multiple Deprivation. Beskrivelse af CORE20PLUS5 på NHS’s hjemmeside Der fokuseres særligt på gravide og fødende, […]

Et amerikansk hospital har opgjort utilsigtede hændelser ved over 100.000 indlæggelser over en fire-årig periode. Man inddraget hændelser, der er frivilligt rapporteret af sundhedspersonalet, og dels hændelser, der er identificeret gennem en automatisk journalgennemgang med et værktøj baseret på metoden Global Trigger Tool (oprindeligt udviklet af Institute for Healthcare Improvement, IHI). Man har derefter kigget […]

Siden 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed gennemført risikobaserede tilsyn med behandlingssteder på sundhedsområdet. Styrelsen gør i en ny rapport status over godt 5000 tilsyn, der er sket i årene 2017 til 2021. Det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn 2017-2021 Der er gennemført 3.318 planlagte stikprøvebaserede tilsyn, hvor 65 % blev vurderet til at have mindre problemer, og kun hhv. […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed As part of the ongoing ‘The problem with’ series in BMJ Quality & Safety, a recent article by Merel Verhagen and colleagues explore ‘making Safety-II work in healthcare’. In the article the authors provide a helpful summary of what Safety-I and Safety-II is, which includes ‘What Safety-II […]

Mangel på tillid mellem fagpersoner, forskellige opfattelser af protokollen og manglende psykologisk sikkerhed kan være problematiske temaer i forbindelse med de mobile akut-systemer (rapid reponse teams, RRT), der er etableret på hospitalerne de senere år. Det viser en undersøgelse fra universitetshospitalet i Stavanger i Norge, hvor man har gennemført fokusgruppeinterview med sundhedspersonale i forbindelse med […]

Adrenalin, morfika og insulin er de lægemidler, som oftest er årsag til alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen. Det viser en 10-årsopgørelse fra Pennsylvania Patient Safety Reporting System, der modtager rapporter fra hospitaler i hele den amerikanske stat. Alvorlige hændelser med medicin udgør kun en meget lille del (ca. 0,4 %) af samtlige rapporter i databasen, og […]

Følelsesmæssige reaktioner er hyppige blandt yngre læger, når de har været involveret i en fejl eller patientskade (second victims). Det viser en spørgeskemaundersøgelse blandt reservelæger på kirurgiske afdelinger i USA. Undersøgelsen er gennemført blandt yngre læger på kirurgiske afdelinger, og der indkom 125 besvarelser, hvoraf 110 oplyste at have været involveret i en fejl/utilsigtet hændelse, […]

Hos 8 ud af 10 patienter er der forskel på, hvad de reelt tager af medicin, og hvad der er registreret i det Fælles Medicin Kort, FMK. Det viser en ny undersøgelse af 100 patienter, der blev indlagt på Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital. Hos 81 patienter var der mindst én uoverensstemmelse mellem patientens faktiske medicinforbrug […]

A method for transforming ambitious goals to change mental health care provision into reality Af Simon Tulloch, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed At the beginning of 2022 Sundhedsstyrelsen set out their 10-year plan for psychiatry which they described as containing ‘ambitious goals’ to improve psychiatric care in Denmark over the next ten years. Having had […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerheds-direktoratet under de irske sundhedsmyndigheder (“National Quality and Patient Safety Directorate”) har iværksat et projekt med to irske hospitaler for at engagere hospitalernes bestyrelser i patientsikkerhedsarbejdet. Hospitalsbestyrelserne, som i nogen grad kan sidestilles med de danske regionsråd, har typisk mange medlemmer, der er lægfolk og uden sundhedsfaglig baggrund. […]

Boganmeldelse af Simon Tulloch, psykolog og chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few months, I have noticed that Amy Edmondson (Harvard Profession and psychological safety ‘guru’) was regularly sharing on twitter passages and personal reflections from a book. The book was called ‘The Culture Code’ written by Daniel Coyle, and the snippets I […]

Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Det amerikanske lægevidenskabelige tidsskrift JAMA har sat fokus på ”diagnostic excellence” i en ny serie af ”viewpoints”, hvor internationale eksperter giver deres perspektiver på begrebet. Det er et område, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed også har haft fokus på de senere år (1,2,3). Den nye artikelserie blev indledt […]

Af Simon Tulloch, psykolog og chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed In this months BMJ Quality & Safety, Gordan Schiff and Kaveh Shojania have written a thoughtful article  which holds at it’s centre the recent publication by Lucean Leape “Making Healthcare Safe; The Story of the Patient Safety Movement”.  Artiklen af Schiff og Shojania: Looking back […]

In a recent article by Byron Crowe and colleagues in BMJ Q&S the authors explore the similarities and possibilities of combining Quality Improvement methods (Model for Improvement) with design thinking (DT), specifically the ‘Double Diamond’ method. The paper starts by highlighting the chronological parallel between the initial application of improvement methods in healthcare, and the […]

Institute for Healthcare Improvement, IHI, afholdt 5.-8 december deres traditionelle National Forum. I år var arrangementet virtuelt, og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, var med. IHI National Forum 2021 Årets Forum med mere end 125 sessioner havde et stærkt fokus på nogle af de områder, der også er højt prioriterede i PS!. To store temaer […]

*The title refers to Dr Donald Berwick comments at the National Forum: “There is no quality without compassion”. At the end of this year, we would like to invite you to take a few moments to pause and imagine the future and what role compassion has in healthcare, and importantly, how you can make an […]

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk selskab for Patientsikkerhed Høj kvalitet i sundhedsvæsnet, og af de ydelser der leveres, er noget såvel sundhedsfaglige som patienter efterspørger og efterstræber. Med hvad er høj kvalitet, og er der forskelle i hvad der efterspørges og stræbes efter fra hhv. sundhedsvæsnets og patienternes synsvinkel? Dette ser et nyere hollandsk studie […]

Af Birgitte Ramsø Thomsen, journalist og kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Behandlingen af lungebetændelse er, trods retningslinjer, ikke særlig ensartet på forskellige danske hospitaler. En bedre udredning og behandling kan bl.a. betyde, at flere overlever og mindske forbruget af antibiotika. Et nyere forskningsprojekt har vist, at det nytter at rydde barrierer af vejen. Men ændring […]

Mangel på aktiv beslutningstagen og kommunikationsfejl mellem kliniske team er hyppige årsager til alvorlige utilsigtede hændelser. Det viser en 10-årsopgørelse over alle hændelser, der er rapporteret fra ”acute medical units” (akutmedicinske enheder) i England og Wales (2005-2015).  Hændelserne samles i det nationale rapporterings- og læringssystem for det britiske sundhedsvæsen, NHS. I alt 377 rapporter om […]

Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resilience in healthcare (RiH) can be conceptualised as the adaptive capacities of a healthcare system that allow it to maintain delivery of high-quality care during and after events that challenge, change or disrupt its activities, ranging from high-impact situations such as a pandemic, through to everyday challenges […]

FAGLIG ORIENTERING Af Christian Vestergaard, læge, Dansk selskab for Patientsikkerhed Udvikling og integrering af en patientsikker kultur, kan alle nok blive enige om, er ønskværdigt, og noget, som alle organisationer i sundhedsvæsnet arbejder med i en vis udstrækning. Men hvordan man bedst tilskynder udviklingen af en sådan kultur, og hvad dette kan have af betydning […]

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Når der foretages patientsikkerhedsundersøgelser, kerneårsagsanalyser og andre former for analyser af utilsigtede hændelser, er det sjældent, at patienterne selv kommer til orde i forhold til den hændelse, der er sket. Dette såvel om patienten selv er klar over, at der har været en hændelse eller ej, og […]

Det er ikke usædvanligt at læger, når de skriver i patientjournalen, udtrykker enten negative eller positive holdninger til patienten. Det viser en analyse af 600 notater i den elektroniske patientjournal fra et medicinsk ambulatorium ved et hospital i USA. Undersøgelsen er offentliggjort i JAMA Network Open. Forskerne bag undersøgelsen konkluderer, at læger i deres journalnotater […]

Obduktion et vigtigt diagnostisk værktøj, der kan identificere dødsårsager, som ikke er erkendt under indlæggelsen på intensiv afdeling. Det konkluderer forskerne efter en undersøgelse af patienter, der er døde af sepsis inden for 48 timer efter indlæggelse på intensiv afdeling. På et hospital i Maastricht i Holland blev der i løbet af en femårig periode […]

Britiske forskere har i en ny undersøgelse matchet personalets rapporter om utilsigtede hændelser med patientklager, der stammer fra de samme hændelser. Ved et stort hospitalssystem i London har man gennemgået fem års hændelsesrapporter fra personalet og patientklager fra samme periode. Man fandt 446 personalerapporterede hændelser, hvor der var en patientklage relateret til det samme hændelsesforløb […]

En analyse gennemført ved Harvard University School of Public Health vurderer effekten af forskellige strategier, der benyttes til at øge kvaliteten af sundhedsydelser. Man har vurderet træning af personalet, forskellige former for supervision samt kvalitetsarbejde, der foregår i formelle eller uformelle teams (”group problem solving”). Mens både træning og supervision hurtigt mister effekten, har ”group […]

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Kindness and compassion in health and social care are a key area of focus internationally for 2021. PS! has engaged in various activities linked to this theme over the last few years, for example, Professor Michael West spoke on the subject at our Annual Forum […]

Sundhedspersonalets møde med etniske minoriteter kan give anledning til svære situationer, som personalet ikke føler sig parat til at håndtere. Et norsk studie gennemført i samarbejde mellem Oslo Metropolitan University (OsloMet) og Oslo Universitetshospital, viser, at fokusgrupper med metoden Critical Incident Technique, er velegnet til at fremme refleksion over disse situationer. Critical Incident Technique indebærer, […]

Når patienter tidligere har fået stillet en forkert diagnose, påvirker det tilliden til deres nuværende læge negativt. Det viser et japansk web-baseret survey blandt voksne patienter med kroniske lidelser som hjertesygdom, cancer, depression eller bindevævssygdomme. Blandt 661 adspurgte patienter var der 23 %, der havde været ude for en diagnosefejl, og 20 % havde en […]

En spørgeskemaundersøgelse blandt 200 patienter på et australsk hospital viser, at ældre patienter (65+) er villige til at bidrage til korrekt medicinering, mens de er indlagt på hospital. 59 % af patienterne ønskede at bidrage ved at stille spørgsmål til medicinen og 87 % ved at sige til, hvis de opdager fejl, mens færre ønskede […]

Fysiske og kommunikative forhold er vigtige faktorer ved overlevering af information mellem læger ved vagtskifte. Det viser et sociologisk studie gennemført på tre Veteran Affairs hospitaler i USA. Hvor rapporten ved vagtskifte typisk opfattes som en simpel videregivelse af information, viser studiet, at overleveringen er langt mere kompleks. Undersøgelsen bygger på analyse af 64 videooptagelser […]

Et nyt ledelsesredskab – kaldet positive patientsikkerhedsrunder (Positive Leadership Walkrounds) – giver en række positive effekter ikke bare på patientsikkerheden, men også på medarbejdernes trivsel. Det viser en omfattende test af metoden gennemført ved Duke University Health Systems i North Carolina, USA. Patientsikkerhedsrunder blev som metode beskrevet i 2004 af den amerikanske læge Allan Frankel […]

The following blog is based around a conversation between Pernille Cedergreen (Chief Physician, Dept. for Anesthesia, Surgery and Intensive Care, Herlev & Gentofte Hospital, Copenhagen) and members of the MeSu (Mental sundhed for sundhedsprofessionelle*) project team comprising clinical, research and improvement experts. As head of the clinical leadership team, Dr Cedergreen was becoming increasingly aware […]

Det amerikanske hospitalsystem Geisinger har som led i en større indsats for diagnosesikkerheden udviklet et program, der fremmer, at klinikere får feedback på deres diagnoser. Filosofien er, at feedback er vigtigt for, at man som kliniker opnå erfaringer, der skærper evnen til at stille korrekte diagnoser. Men klinikere er ikke altid imødekommende over for tilbagemeldinger […]

Exnovation may be a valuable tool in the improvement science toolbox, so why isn’t it used more? In the following article I explore what barriers inhibit it’s use and potential enablers to support its application. FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed At the 2015 BMJ & IHI International Forum […]

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Adam Grant (organisational psychologist at Wharton University – https://www.adamgrant.net/) has recently publish a book which I consider an important resource for anyone interested in understanding how we develop and maintain our beliefs, thoughts and identities. As the title suggests, the aim of the book is […]

Et nyt dansk værktøj har potentiale til at advare om risiko for fejl- og overdiagnose. Metoden er i første omgang udviklet til diagnose af af kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, en tilstand, der hyppigt fejldiagnosticeres, men tilsvarende metode kan anvendes på andre sygdomme også. Metoden er udviklet ved Novo Nordisk Foundation Center for Protein Research, Københavns […]

Patienters oplevelser af diagnoseprocessen og af konkrete diagnostiske undersøgelse er et lidt overset aspekt i udviklingen imod et mere patientvenligt og personcentreret sundhedsvæsen. Det mener en international forskergruppe, der i tidsskriftet Diagnosis foreslår en række anbefalinger på området. Det drejer sig dels om patientens oplevelse af processen: Havde patienten fx lejlighed til at diskutere sine […]

Struktureret analyse af patientklager kan give værdifulde oplysninger om, hvad der – fra patientens synsvinkel – kan gå galt i den diagnostiske proces. Det viser et projekt gennemført ved hospitalssystemet Geisinger i Pennsylvania. Geisinger er et af USA’s største hospitalssystemer og dækket et befolkningsunderlag på ca. 4,2 mio. mennesker med såvel hospitals- som primærsektorydelser. Reviewere […]

Forskere fra 10 lande har bidraget til en prioriteret liste over de forskningsområder, som er mest relevante for at øge den diagnostiske sikkerhed og reducere diagnosefejl inden for de næste fem år. Teknologiske løsninger, der understøtter klinikere i den diagnostiske proces, fx beslutningsstøtte i den elektroniske patientjournal, er blandt de områder, der prioriteres højest. Også […]

Hos ca. en tredjedel af de patienter, der senere viste sig at have abdominal kræft, fik den praktiserende læge ikke mistanke om kræft eller anden alvorlig sygdom ved patientens første henvendelse. Det viser en opgørelse foretaget af Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet. Forskerne har set på patienter, der er diagnosticeret med abdominal kræft […]

Under første del af COVID-19-pandemien var der mange patienter, der blev smittet med COVID-19 under indlæggelse på hospital. Det viser et review, offentliggjort af italienske retsmedicinere. Artiklen samler opgørelser fra hospitaler fra forskellige steder i verden, som viser, at 0-16 procent  af indlagte patienter med COVID-19 var blevet smittet på hospitalet. Forfatterne diskuterer, om hospitalserhvervet […]

FAGLIG ORIENTERING Forsinkelser i diagnose og udredning af kræft har betydning for prognosen for den enkelte kræftpatient. Men også for kræftområdet som helhed vil pandemien få følger, som kan strække sig mange år frem, viser forskning. Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Denne artikel er en kortfattet sammenfatning af noget af den litteratur […]

Det opleves af patienterne som en både psykisk og praktisk belastning, når planlagte kirurgiske indgreb aflyses eller udsættes. Det viser en litteraturgennemgang, gennemført af danske forskere, der ser på aflyste operationer fra patientens perspektiv. Resultaterne er offentliggjort i Journal of Clinical Nursing. Aflysninger påvirker patienterne følelsesmæssigt, fysisk og psykisk. Forskerne har identificeret fire hovedtemaer i […]

Opprioritering af den mentale sundhed, inddragelse af lokalsamfund, samarbejde mellem myndigheder, sundhedsvæsen og frivilligorganisationer, hensyntagen til medarbejderne i sundhedsvæsenet. Det er nogle af overskrifterne i en ny rapport fra den britiske Kings Fund, der kommer med input til, hvordan sundhedsvæsenet kan komme ovenpå igen efter COVID 19. Rapporten trækker på erfaringer fra andre typer af […]

I forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus begyndte Sygehus Lillebælt for 10 år siden systematiske at anvende TOKS – tidlig opsporing af kritisk sygdom – på indlagte patienter, og det har nu ført til en varig reduktion i antallet af uventede hjertestop på mindst 25 procent. Nyhed på Sygehus Lillebælts hjemmeside TOKS indebærer, at indlagte patienter […]

Behovet for palliativ behandling og pleje vil stige med mindst 14 procent i løbet af de næste 20 år. Det er vurderingen i artikel, der har regnet på behovet for palliation i Skotland. Andelen af patienter, der dør med flere forskellige sygdomme, vurderes at stige fra 27 procent til 43 procent. Forfatterne bag undersøgelsen anbefaler, […]

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Investeringer i patientsikkerhed betaler sig, både ift. individer, sundhedsvæsnet og samfundet som helhed. Det bekræfter en ny rapport fra OECD vedrørende økonomien i patientsikkerhed, Economics of Patient Safety – from analysis to action. Rapporten er en efterfølger til en tidligere udgivelse fra OECD, Economics of Patient Safety […]

Rapporten er et oplæg til den skotske regering med borgernes ønsker til et fremtidigt sundhedsvæsen. Af Charlotte Frendved Sundhedsvæsenet skal nu til at genetablere sig efter det første år med COVID-19-pandemien, og det giver en unik chance for at gentænke, redesigne og forny sundhedsvæsenet, så det i højere grad imødekommer befolkningens ønsker og behov. Det […]

  Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, og udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Mere Fagligt Nyt FAGLIG ORIENTERING Når man arbejder med patientflow, er der en række fælder, som […]

Dare you have a conversation about the C-word? Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few years, healthcare has been talking about a subject which previously may have been regarded as too sensitive, too vague, or too unscientific to be regarded as useful or appropriate. This subject is compassion. Back […]

“Det du ikke ved får patienten ondt af”, er titlen på en ny bog af professor Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Det er en lærebog i pdf-format om etniske minoriteters sundhed, kliniske problemstillinger og kommunikation på tværs af kulturer. Den bygger på erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik, der startede i 2008. Bogen er bygget op […]

Spørgsmål: Hvordan gemmer man en 100 kroneseddel for en ortopædkirurg? Svar : I en bog. Spørgsmål: Hvad er forskellen på psykiateren og hans patient? Svar: Psykiateren er ham med nøglerne. Spørgsmål: Hvad er forskellen på en neurokirurg og Jesus? Svar: Jesus troede ikke, han var neurokirurg. Disse og en række andre lægevittigheder er grundlaget for […]

Den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente ar udgivet en nye videoserie om “diagnostic excellence”. Materialet bygger på forskning og interview med internationale eksperter, ledere og patientrepræsentanter. Det er frit tilgængeligt på organisationens hjemmeside. Diagnostic Excellence Video Series Videoerne kommer ind på følgende temaer: Hvorfor opstår diagnosefejl? Hvad kan gøres for at undgå diagnosefejl og forbedre beslutningsprocessen […]

Den 15. september 2020 begyndte Christina Egelund Antonsen som ph.d.-studerende på Institut for Kultur og Læring på AAU i forskergruppen CABE (Capacity Building and Evaluation). Hun skal de næste tre år undersøge, hvilken organisatorisk ’capacity building’ der har fundet sted på tværs af hospitalerne i Region Midtjylland, som strategiske arbejder med projekterne Sikkert Patientflow og […]

Julehistorie i BMJ: Toxicological analysis of George’s marvellous medicine: literature review Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed One of the great pleasures of having children, or indeed grandchildren, is the opportunity to read stories to them. In the UK, the most well-known (and well-loved) children’s author is called Roald Dahl. Dahl has […]

FAGLIG ORIENTERING Af  Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When the historians summarise 2020 as a chapter in a book, it is likely that it will end with a cliff-hanger; on the horizon are various COVID-19 vaccines which will likely help return our lives back to normality. But how will this next phase […]

COVID-pandemien har indflydelse på hele samfundet, men svage grupper – herunder LGBT-personer – rammes hårdest. Det viser en rapport, der bygger på spørgeskemaundersøgelse blandt LGBT-personer i Storbritannien. Rapporten er udgivet af LGBT Foundation. LGBT-personer er i forvejen psykisk sårbare og ofte afhængige af at have kontakt til et LGBT-fællesskab, og derfor rammer isolationen dem særligt […]

International Forum for Quality and Safety in Health Care blev afholdt virtuelt i starten af november. Konferencen skulle have været i København i foråret, men blev udsat og flyttet virtuelt pga. COVID. Se keynotes og andre udvalgte præsentationer fra konferencen Se hvad deltagerne fik ud af konferencen Konferencen i tweets Blog: Patientsikkerhed er mere end […]

Når børn kommer på hospitalet, giver det øget risiko for utilsigtede hændelser, hvis forældrene har sprogvanskeligheder. Det viser en multicenterundersøgelse, gennemført på en række amerikanske hospitaler. 1666 forældre af forskellig baggrund (herunder arabisk-, kinesisk-, engelsk- og spansk-talende) indgik i undersøgelsen. Man spurgte forældrene, om de var komfortable med at tale engelsk, og definerede det som […]

I foråret 2020 skete der en markant reduktion i aktiviteten på kræftcentre verden over på grund af COVID-19-pandemien. Det viser et survey blandt 356 centre fra 54 lande fordelt på seks kontinenter (ingen skandinaviske centre indgik i surveyet). Undersøgelsen blev gennemført mellem 21. april og 8. maj 2020. Resultaterne er offentliggjort i JCO Global Oncology, […]

Forskellige former for tjeklister er blandt de redskaber, der er afprøvet for at styrke den diagnostiske sikkerhed. Men effekten af tjeklister, der har til formål at forebygge diagnosefejl, er tvivlsom, viser en rapport, der for nylig er offentliggjort af det amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality. Der findes to principielt forskellige typer af tjeklister, […]

Kan en ’sort boks’ på operationsstuen øge patientsikkerheden og mindske forstyrrelser på operationsstuen? Det tester man nu i et nyt forsknings- og udviklingsprojekt på Rigshospitalet. Boksen fungerer ligesom den sorte boks i et fly. Den registrerer tidstro data fra operationsstuen, både data fra selve operationen, data fra apparaturet og data fra forstyrrelser og afbrydelser på […]

Betydende og forebyggelige patientskader er ikke ualmindelige i almen praksis. Det konkluderer forfatterne i en ny artikel i BMJ Quality and Safety. Journaler fra 12 lægeklinikker er gennemgået, og der blev fundet 77 tilfælde af betydende patientskade, der var sandsynligt forebyggelige. 60 % af skaderne var relateret til diagnosefejl, 25 % til medicinfejl og 10 […]

I alt var det en tredjedel af sygeplejersker, der gav deres afdeling topkarakteren ”excellent” i patientsikkerhed i en undersøgelse på amerikanske fødeafdelinger. Men blandt de sygeplejersker, der mente, at deres arbejdsmiljø var dårligt, var det kun en sjettedel, der mente, at patientsikkerheden var i top. Det er resultatet af en rundspørge blandt 1165 sygeplejersker på […]

WHO har udnævnt dette årti til patientsikkerhedsårti, og arbejder nu på en global handleplan for patientsikkerhed. Et første udkast til planen ‘Towards Zero Patient Harm in Health Care’ er offentliggjort på WHO’s hjemmeside. Publikationen bygger på WHO’s tidligere arbejde med patientsikkerhed og har som mål at nedbringe patientskader til nul på globalt plan. Se handleplanen […]

Hvor dét at stille en diagnose hidtil har været betragtet som et klinisk ræsonnement, der foregår inden i hovedet på en læge, har man de senere år fået et nyt syn på den diagnostiske proces som en social aktivitet. Det nye ’situative perspektiv’ på diagnoseprocessen anerkender, at den finder sted i den praktiske virkelighed, hvor […]

Amerikanske plejecentre vurderes efter et system, Nursing Home Compare, der rater kvalitet og patientsikkerhed fra 0 til 5 stjerner. En ny opgørelse fra omfattende 1223 plejecentre staten Californien viser, at på de 5-stjernede centre er der statistisk færre beboere, der smittes med og dør af COVID-19. Der blev korrigeret for institutionsstørrelse og sammensætningen (etnisk) af […]

Når transkønnede og personer med nonbinær kønsidentitet har helbredsproblemer undgår de ofte at søge læge, fordi de er bange for at blive mødt med disrespekt. Det viser en amerikansk opgørelse, der bygger på United States Trans Survey fra 2015, en stor spørgeskemaundersøgelse blandt ”transgender, gender non-conforming, and non-binary (TGNCNB)” personer. Den nye opgørelse har analyseret […]

Ved hjælp af såkaldt ”adaptive design” har man på 10 hollandske hospitaler fået to patientsikkerhedsredskaber, time out og debriefing, til at fungere på samtlige operationsgange. Det fremgår af en artikel i BMC Health Services Research. Processen bestod af fire faser: En introfase med information og teammøder, test af prototype på 100 kirurgiske procedurer, småskala-implementering inden […]

Brug af Early Warning Score, hvor man vurderer patienten almene tilstand ud fra målinger af vitale parametre, som puls blodtryk, temperatur, vejrtrækning osv, kan forudsige risikoen for, at patienten er på vej til at udvikle kritisk sygdom og hjertestop. Og nu viser en canadisk undersøgelse, at EWS også kan forudsige forværring som ikke nødvendigvis er […]

”Pårørende hjælper ofte med at transportere patienten, følger patienten til blodprøver, tjekker medicinlisten og sikrer, at patienten tager den rigtige medicin… Pårørende kan gennemføre injektioner af medicin, tage patientens temperatur og kontakte hospitalet, hvis patienten har feber. Pårørende har en stor ansvarlighedsfølelse i forhold til patienten og er ressourcepersoner for patienten, hospitalet og kommunen”. Sådan […]

At vende tilbage til en foreløbig diagnose og reflektere over den er godt for den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført blandt 167 læger i Bern i Schweiz. Lægerne fik en række skrevne sygehistorier og skulle stille en foreløbig diagnose. Senere skulle de genbesøge sygehistorierne, og her blev de delt i fire grupper, der […]

National Stearing Committee for Patient Safety, en komite nedsat af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement, har udarbejdet en ny handleplan for patientsikkerhed i USA. Handleplanen tager udgangspunkt i, at der trods årtiers indsats for patientsikkerheden stadig er mange patienter, der skades i sundhedsvæsenet. Den nye handleplan ”Safer Together – A National Action Plan to […]

How to get out of the cycle of reacting to problems, so you can go upstream to fix the systemic issues that beget them? Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Have you ever heard the quote by Paul Batalden: “Every system is perfectly designed to get the results it get”, and thought, […]

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When Marty McFly travels back to the ‘Wild West’ of 1885 in the third instalment of the Back to the Future trilogy, his mission is to ensure that ‘Doc Brown’ doesn’t get killed by ‘Mad Dog’ Tannen, (an ancestor of ‘Biff’, the main antagonist in the […]

En stor del af de patienter, der læser deres elektroniske patientjournal, finder fejl i journalerne. Det viser et amerikansk survey med deltagelse af 4830 ambulatorie-patienter. 21 procent af de patienter, der deltog i undersøgelsen, havde fundet fejl i journalen, heraf havde 42,3 procent fundet alvorlige fejl. Dem, der hyppigst rapporterede en alvorlig fejl var kvindelige […]

I 2019 blev der sagsafsluttet 222.289 utilsigtede hændelser, viser en ny årsberetning fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD. Det er en stigning på 14 procent fra 2018. Det totale antal utilsigtede hændelser omfatter kommunernes nye samlerapporteringer. Årsberetning fra DPSD Samlerapportering anvendes, hvor en patient/borger enten er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvensen for […]

I forbindelse med coronapandemiens top i Danmark, har der været et markant fald i udredning og behandling af patienter med brystsmerter og blodprop i hjertet. Det viser en rapport fra RKKP ‘s (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) Videncenter, Dansk Hjerteregister og Vestdansk Hjertedatabase. Antallet af udførte røntgenundersøgelser af hjertets kranspulsårer (KAG) og ballonudvidende operationer (PCI) faldt i […]

‘Never allow a good crisis to go to waste’. Has COVID-19 provided a window of opportunity to re-evaluate the practice of defensive medicine in Denmark? FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Two articles were recently published which focus on the issue of defensive medicine – one from the USA, one […]

Under coronapandemien er der sket en brat stigning i brugen af telemedicin – især videokonsultationer. Det er et kraftfuldt værktøj, som vi kan få meget gavn af i fremtiden. Men der sker ingen systematisk evaluering af patientsikkerheden ved brugen af denne nye teknologi. Ligesom ved fly-haverier har vi brug for en “black box”. Vi har […]

Et italiensk patientsikkerhedsnetværk har sammen med International Society for Quality in Health Care (ISQua) udgivet en række anbefalinger om patientsikkerhed under COVID-19-epidemien. Rapporten “Patient Safety Recommendations for COVID-19 Epidemic Outbreak. Lessons from the Italian Experience” rummer såvel overordnede anbefalinger om sundhedsvæsenets arbejdsgange som specifikke anbefalinger for en række situationer og patientgrupper. Rapporten udkom første gang […]

I forbindelse med coronapandemien har der været – og er fortsat – en række restriktioner, der forhindrer patienter og ældre mennesker med plejebehov i at have kontakt med deres pårørende. Det har haft en række alvorlige utilsigtede konsekvenser for flere patientgrupper, herunder gravide og fødende, syge børn, mennesker med kognitive vanskeligheder, fx demens, og døende […]

I det amerikanske sundhedsvæsen er der i forbindelse med coronapandemien sket et brat fald i antallet af hjernescanninger i forbindelse med akut udredning for apopleksi. Det viser en opgørelse fra en kommerciel database, der samler oplysninger om scanninger fra 856 hospitaler i landet. Opgørelsen er offentliggjort i en artikel i New England Journal of Medicine. […]

Aktiviteten i det danske sundhedsvæsen er faldet markant i forbindelse med coronapandemien, viser en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen. Det skyldes til dels, at man med vilje har aflyst planlagte aktiviteter for at frigøre ressourcer til behandling af patienter med COVID-19. Men der har også været en utilsigtet nedgang i aktivitet på nogle områder, fx i […]

I forbindelse med coronapandemien er der opstået risiko for en række forskellige typer af diagnosefejl, som kan ramme både patienter med COVID-19 og patienter med andre sygdomme. To internationale eksperter i patientsikkerhed, Tejal Gandhi og Hardeep Singh, gennemgår det nye område i en artikel i Journal of Hospital Medicine. De beskriver otte forskellige typer af […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt WHO har udnævnt det kommende årti, 2020-2030, til “Decade […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Her holder vi vores læsere orienterede om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Fagligt Nyt udsendes ca. seks gange årligt. Tilmeld dig nyhedsbrevet Fagligt Nyt Både positive og negative følelser hos personalet har indflydelse […]

Opening the ‘black-box’ of organisational change when using improvement methodology and discovering the role of ‘motivation’ Af Simon Tulloch Simon Tulloch er psykolog og chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Her reflekterer han over begrebet motivation i forbedringsarbejdet med udgangspunkt i en artikel i BMJ Open Quality, Motivational Change: a grounded theory of how to […]

Flere nyheder fra Fagligt Nyt – december 2019 I det britiske sundhedsvæsen blev det i 2014 obligatorisk, at alle patienter over 75 år skulle have en navngivet, ansvarlig praktiserede læge. Ordningen blev indført for at øge kontinuiteten i behandlingen af den ældre befolkningsgruppe ved at yde individuelt tilrettelagt og proaktiv behandling. Nu viser en evaluering, […]

Medarbejdernes trivsel er afgørende for kvaliteten af pleje og behandling, men mange af sundhedsvæsenets ansatte oplever arbejdsmiljøet som belastende og føler sig stressede og udbrændte. En ny rapport fra det amerikanske National Academy of Medicine (tidligere: Institute of Medicine) sætter nu fokus på medarbejdernes trivsel. Den nye rapport Taking Action Against Clinician Burnout Det var […]

I september mødtes ledere af sundhedsvæsener fra hele verden til topmøde i Salzburg. Her diskuterede de, hvordan man mest hensigtsmæssigt kan måle patientsikkerhed. Mødet var arrangeret af Salzburg Global Seminar i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement, IHI. På grundlag af mødet er der nu udarbejdet en erklæring, der beskriver otte grundlæggende principper for måling […]

To vidt forskellige tilgange skal i de kommende år bidrage til en større diagnostisk sikkerhed i Region Hovedstadens Akutberedskab, der betjener 1-1-2 og 1813. For det første skal medarbejderne ved telefonerne i højere grad have tillid til borgernes egne vurderinger og for det andet får medarbejderne hjælp af video og kunstig intelligens. Det fortæller Freddy […]