Af Charlotte Frendved En uafhængig undersøgelse er sat i gang på et skotsk hospital, NHS Highland, for at afklare det psykiske arbejdsmiljø. Sagen begyndte i september, da en gruppe erfarne læger fra hospitalet gik offentligt ud og forklarede, at der gennem mange år havde hersket en kultur af frygt og intimidering på hospitalet med ødelæggende […]

Af Charlotte Frendved International Forum on Quality & Safety in Healthcare tilbyder i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed, at danske deltagere kan få 25% rabat på konferencegebyret ved International Forum i Glasgow 2019. Sidste frist for at opnå rabat er 29. januar! Tilmelding via dette link: https://internationalforum.bmj.com/glasgow/delegate-fees-and-registration-2/ Attendee Type: Forum25 Verification code: IMPROVE25 Organisation/network […]

Af Simon Tulloch Mental Health Improvement Network #mhimprove og IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare arrangerer i forbindelse med International Forum i Glasgow den 4. årlige #MHImprove dag. Alle, der arbejder inden for psykiatri og mental sundhed og er interesseret i kvalitetsforbedringer, er hjerteligt velkomne til at deltage. Arrangementet finder sted på […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed An unusual inclusion in this month’s BMJ is a paper which aims to determine if using a parachute prevents death or major traumatic injury when jumping from an aircraft. In a randomized controlled trial, 92 aircraft passengers aged 18 and over were screened for participation. 23 agreed […]

Af Tina Berg Jensen, overlæge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Potentielt uhensigtsmæssig polyfarmaci er hyppigt forekommende blandt ældre mennesker og dermed eksponeres de for potentielt alvorlige komplikationer og bivirkninger. Et stort irsk studie udført mellem 2012 og 2015 har set på den årlige forekomst af potentielt uhensigtsmæssig medicinering i gruppen af patienter over 65 år i […]

                    Den kunstige flue i pissoir-kummen er et af de kendteste eksempler på nudging.  Faglig orientering Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Last week I signed-up to undertake a ‘Masterclass in Nudging’. When I spoke with the wonderfully courteous staff to make my booking […]

Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, PS! Influenza remains a persistent global health threat. Achieving and maintaining high influenza vaccination rates are an important public health priority. However, vaccination rates are often below (national) targets, and this may be due to a range of factors such as psychological barriers that drive vaccine hesitancy or physical barriers […]

Af Charlotte Frendved Ved hjælp af forbedringsmetoder er det lykkedes akutafdelingen på Singapore General Hospital at reducere ventetiden for nyankomne patienter. Ændringer i afdelingens arbejdsgange har betydet en reduktion i ventetiden fra gennemsnitligt 24 minutter til gennemsnitligt 21 minutter. De bedste resultater er set for de 5 % af patienterne, der venter længst. Hvor den […]

Af Charlotte Frendved Nu er det snart 20 år siden, at det amerikanske Institute of Medicine udgav den banebrydende rapport “To err is human”. Rapporten hævdede, at mindst 44.000 amerikanere hvert år døde i forbindelse og fejl og skader på sygehusene. Rapporten satte fokus på patientsikkerhedsbegrebet og startede arbejdet for bedre patientsikkerhed, som  siden bredte […]

Af Charlotte Frendved En artikel i tidskriftet BMJ analyserer kulturen på operationsgangen og anbefaler bortoperation af “kirurg-egoet”, hvis arbejdsklimaet i kirurgiske team skal forbedres. Artiklen tager udgangspunkt i et drastisk eksempel på kirurgisk arrogance. I 2017 blev en britisk transplantationskirurg dømt for at have ætset sine initialer ind i leveren på en patient, han opererede. […]

Af Charlotte Frendved Ny dansk forskning viser, at sundhedsprofessionelles kliniske blik er mere præcist til at forudsige dødelighed end triage-systemet DEPT, der anvendes på mange danske akutklinikker. I studiet skulle sundhedsfagligt personale ved hjælp af en simpel klinisk vurdering forudsige, om en patient havde risiko for at dø inden 48 timer eller i løbet af […]

Af Charlotte Frendved Atul Gawande, kirurg, sundhedsforsker og kendt skribent og debattør,  har i november-nummeret af tidskriftet The New Yorker en artikel, der grundigt beskriver lægers forhold til computere og it. Titlen på indlægget er “Why Doctors Hate Their Computers”. Gennem en række konkrete eksempler beskriver Gawande de mange problemer, som ny teknologi medfører for […]

En ny opgørelse baseret på frivillige rapporteringer fra patienter og pårørende ser på problemet ”diagnosefejl” fra patienternes synsvinkel. Ialt 465 rapporter om diagnosefejl blev og der blev fundet 184 patienthistorier, der var relevante for emnet. Heraf var det ca. tre fjerdedele, hvor beskrivelsen tydede på upassende opførsel fra en eller flere sundhedsprofessionelle. Fire temaer var […]

Fagligt Nyt om patientsikkerhed er en service fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS! Hidtil har Fagligt Nyt været en del af PS!’ almindelige nyhedsbrev, men fra næste nummer vil Fagligt Nyt udkomme i en ny form og som et selvstændigt nyhedsbrev. Ønsker du at modtage Fagligt Nyt som nyhedsbrev, send venligst en mail til fagligtnyt@patientsikkerhed.dk […]

Læs i denne måned: Cyberhygiejne er ligeså vigtigt som håndhygiejne Når den bedste medicin er ingen medicin Instrukser kan være til fare for patientsikkerheden Arbejdsglæde – hvem er ansvarlig? Primum non nocere – i den digitale tidsalder. Cyberhygiejne bør være lige så fundamentalt vigtigt for good clinical practice som sikker håndhygiejne, skriver The Lancet. Sundhedsvæsenet […]

Du kan læse om: Effekten af farmaceutdreven medicingennemgang undersøges nu i et stort norsk studie Patientklager har store konsekvenser for lægers psykiske helbred, praksis og karriere – viser omfattende britisk spørgeskemaundersøgelse Ny svensk doktorafhandling analyserer det svenske rapporteringssystem for utilsigtede hændelser Diabetes self-management tilbud med fokus på adfærd og psykosociale problemstillinger har effekthos både type […]

I denne måned blandt andet om 20 års erfaringer med patientflow samlet i ny IHI-rapport Dansk forskning: Livsfarlige utilsigtede hændelser bliver ikke rapporteret Feedback fra patientsikkerhedsrunder kan forhindre udbrændthed hos personalet Patienter har behov for at blive hørt, når de har været udsat for en skade Læger skriver flere recepter, når de har fået gaver […]

I denne måned om: Pårørende finder sig i, at sundhedsvæsenet behandler ældre patienter dårligt Stort amerikansk studie: kirurgisk tjekliste reducerer dødeligheden efter operation Unge læger tøver med at gøre opmærksom på uprofessionel adfærd hos kolleger Britisk indsats for at reducere variation i kliniske ydelser Ny rapport fra IHI/NPSF: Patientsikkerhed i hjemmet Britiske tal: Ældre patienter […]

I denne måned blandt andet om: ”Dr. Google” har positiv virkning på læge-patientforholdet Patienters fravalg af kræftbehandling mødes med mistro fra omverdenen Stærkt forøget risiko for hjertekarsygdomme hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse Britiske kvinder efterlyser værdighed og respekt i behandlingen af gynækologiske lidelser Folkesundheds-indsatser er en god forretning for samfundsøkonomien Kampagne forbedrede praksis omkring […]

I denne måned blandt andet om: Derfor er det svært for hospitalspersonale at gennemføre forbedringer Ny rapport sætter fokus på belastningen af pårørende i den britiske ældrepleje Kombinationsbehandling kan være mere effektiv end monoterapi mod forhøjet blodtryk Antidepressiv medicin er forbundet med hoftefraktur hos ældre Dødeligheden er lav under akkrediteringsbesøg på amerikanske hospitaler Anæstesilæge rejser […]

I denne måned om: Ledelsesrunder skaber værdi i ældreplejen, i psykiatrien og på institutioner for handikappede Patientrapporterede data forbedrer forløbet for alvorligt syge kræftpatienter Hospitalspatienter har bedre overlevelse, når de behandles af kvindelige læger Patienter retter fejl og misforståelser i egen journal Britisk rapport: Erfaringer fra patient-dødsfald kunne anvendes bedre Nye redskaber til involvering af […]

I denne måned om: Mange patienter med førstegangs-apopleksi har ikke fået behandlet risikofaktorer Tag patientens mavefornemmelse alvorligt Et mindretal af sundheds-it-løsninger har gavnlig effekt på patientsikkerheden Bivirkninger til receptmedicin giver mange henvendelser til akutmodtagelser i USA Bør karkirurgiske højrisikopatienter tilbydes palliative samtaler ved indlæggelsen? Vigtigheden af empati, værdighed og respekt i sundhedsvæsenet Fælles beslutningstagning får […]

  Fandt du denne artikel brugbar? Ja | Nej I denne måned om: – Receptionisten afholder briter fra at søge praktiserende læge – Læger er bedre end computere til at stille diagnoser – Kirurgiske intensiv-patienter har gavn af tidlig mobilisering – Analyse fra USA: Genindlæggelser inden for 30 dage er et dårligt mål for hospitalskvalitet […]

I denne måned blandt andet om sammenhæng mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed omkostninger ved tryksår betydningen af vitalværdier ved udskrivelsen virtual reality til faldforebyggelse redskab til sikker overlevering sammenhæng mellem patientskader og andre patientsikkerhedsmål hjælp til egendiagnose i det britiske sundhedsvæsen en dansk ph.d om patientsikkerhedskultur risiko for skader blandt kræftpatienter forsinkelse i apoplexibehandling Dårlig trivsel […]

I denne måned blandt andet om: – positiv effekt af team-træning – varige resultater af CVK-pakken i Michigan – konsekvenser af at skifte it-system på sygehuse – bivirkninger hos ældre, der skifter til doseringsæske – oversigtsstudie over selvmordsforebyggende initiativer – belastende indgreb hos døende – motiver til at være tavs om sikkerhedsproblemer Teamtræning har positiv […]

I denne måned om: Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner – hver tredje kan udgås – Øget risiko for udbrændthed efter utilsigtede hændelser – Delirium hos indlagte patienter – Lavere dødelighed efter brug af Sikker Kirurgi Tjekliste – Fremskridt i patientsikkerheden på amerikanske hospitaler – Statement fra den amerikanske hjerteforening om digitale strategier – Demente lever et farligt liv […]

Er det farligt at blive indlagt lørdag og søndag? Weekend-effekten diskuteres i britiske medier Flere undersøgelser har de senere år peget på, at dødeligheden skulle være større hos patienter, der blev indlagt i weekenden, sammenlignet med patienter indlagt på hverdage. En epidemiologisk analyse, der blev offentliggjort i august 2015 viste, at dødeligheden var øget med 10 % […]

Internationale anbefalinger om rapportering af utilsigtede hændelser Et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser på hospitaler kan ikke bruges som et epidemiologisk værktøj til at monitorere forekomsten af skader over tid. I stedet bør der lokalt udvikles løsninger, som derefter kan deles nationalt. Sådan lyder anbefalingerne fra en international ekspertgruppe. Anbefalingerne er fremkommet ved den såkaldte […]

Hvad patienterne har brug for at vide om deres laboratorieprøver Jo mere patienterne ved om baggrunden for og resultaterne af deres laboratorieprøver, jo større patienttilfredshed. Og selv om patienter har vid adgang til at søge oplysninger på nettet, er det de sundhedsprofessioenlles ansvar at oplyse om og forklare prøveresultater. To britiske laboratorielæger har udarbejdet en […]

I denne måned bl.a. om: sammenhængen mellem kvalitet og ledelse • status på Choosing Wisely • britisk undersøgelse viser overdødelighed blandt børn født i weekenden • stor kortlægning af sepsis-behandling i Storbritannien • podcast om værdien af læringsnetværk.   Amerikansk rapport gør status efter 15 års indsats for patientsikkerhed 15 år efter, at Institute of […]

I denne måned om: et nyt dansk studie af knæallopastik • sammenhængen mellem  belægningsprocent og dødelighed • manglende kvalitetskontrol af sundhedsapp’er • virksomme livsstils-SMS’er • et kendt britisk hospital, der får kritik for kvaliteten. TIDSSKRIFTER BMJ: Britisk rapport: Hver fjerde besøg hos praktiserende læge kan undgås En audit af i alt 5128 besøg hos praktiserende læger i Storbritannien viste, at 27 […]

I denne måned om: nye tal, der viser øget risiko ved weekendindlæggelse • genindlæggelser efter kirurgi • strategier til patientcentreret behandling • manglende effekt af kemoterapi til terminale kræftpatienter •patientsikkerhed ombord på fly. TIDSSKRIFTER BMJ: Større risiko for at dø efter indlæggelse i weekenden på britiske hospitaler En epidemiologisk analyse af over 14 mio. indlæggelser (2013-2014) på britiske hospitaler viser, at patienter […]

I denne måned bl.a. om: nye tal om forebyggelige dødsfald og skader • mobilisering efter apopleksi • overlevelseschancer for hjertestop • SSRI-præparater og misdannelser • erfaringer med Triple Aim. TIDSSKRIFTER BMJ: Hospitalsdødsfald i England: 3,6% vurderes forebyggelige Helen Hogan et al. har gennemgået 3400 dødsfald på NHS-drevne hospitaler i England 2009-13 og vurderet, om de […]

I denne måned bl.a. om: delirium hos intensiv patienter • manglende effekt af knæoperationer • positiv virkning af faldforebyggelse • “pay for performance” i almen praksis i Storbritannien. TIDSSKRIFTER BMJ: En trediedel af intensiv-patienter får delirium, som medfører fordoblet dødelighed Jorge I F Salluh m. fl. har i denne oversigt med metaanalyse vurderet forekomsten og konsekvenserne […]