Call for Speakers Göteborg 2022 er nu åbent! International Forum on Quality and Safety in Healthcare  afholdes i Göteborg, Sverige, den 30. marts – 1. april 2022. Der er nu åbent for at indsende et speaker proposal til Call for Speakers, så hvis du vil dele dit arbejde med kvalitetsforbedring og patientsikkerhed på en af […]

En analyse gennemført ved Harvard University School of Public Health vurderer effekten af forskellige strategier, der benyttes til at øge kvaliteten af sundhedsydelser. Man har vurderet træning af personalet, forskellige former for supervision samt kvalitetsarbejde, der foregår i formelle eller uformelle teams (”group problem solving”). Mens både træning og supervision hurtigt mister effekten, har ”group […]

FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Kindness and compassion in health and social care are a key area of focus internationally for 2021. PS! has engaged in various activities linked to this theme over the last few years, for example, Professor Michael West spoke on the subject at our Annual Forum […]

Sundhedspersonalets møde med etniske minoriteter kan give anledning til svære situationer, som personalet ikke føler sig parat til at håndtere. Et norsk studie gennemført i samarbejde mellem Oslo Metropolitan University (OsloMet) og Oslo Universitetshospital, viser, at fokusgrupper med metoden Critical Incident Technique, er velegnet til at fremme refleksion over disse situationer. Critical Incident Technique indebærer, […]

Når patienter tidligere har fået stillet en forkert diagnose, påvirker det tilliden til deres nuværende læge negativt. Det viser et japansk web-baseret survey blandt voksne patienter med kroniske lidelser som hjertesygdom, cancer, depression eller bindevævssygdomme. Blandt 661 adspurgte patienter var der 23 %, der havde været ude for en diagnosefejl, og 20 % havde en […]

En spørgeskemaundersøgelse blandt 200 patienter på et australsk hospital viser, at ældre patienter (65+) er villige til at bidrage til korrekt medicinering, mens de er indlagt på hospital. 59 % af patienterne ønskede at bidrage ved at stille spørgsmål til medicinen og 87 % ved at sige til, hvis de opdager fejl, mens færre ønskede […]

Fysiske og kommunikative forhold er vigtige faktorer ved overlevering af information mellem læger ved vagtskifte. Det viser et sociologisk studie gennemført på tre Veteran Affairs hospitaler i USA. Hvor rapporten ved vagtskifte typisk opfattes som en simpel videregivelse af information, viser studiet, at overleveringen er langt mere kompleks. Undersøgelsen bygger på analyse af 64 videooptagelser […]

Et nyt ledelsesredskab – kaldet positive patientsikkerhedsrunder (Positive Leadership Walkrounds) – giver en række positive effekter ikke bare på patientsikkerheden, men også på medarbejdernes trivsel. Det viser en omfattende test af metoden gennemført ved Duke University Health Systems i North Carolina, USA. Patientsikkerhedsrunder blev som metode beskrevet i 2004 af den amerikanske læge Allan Frankel […]

Temaet for årets Patientsikkerhedskonference den 8. og 9. november 2021 er Fremtidens patientsikkerhedsarbejde – Hvordan skaber vi et endnu mere sikkert sundhedsvæsen efter corona? Konferencen er den første i en ny fysisk/virtuel hybridform. Af Birgitte Ramsø Thomsen, kommunikationskonsulent I 2020 kom en COVID-19-pandemi på tværs af den årlige Patientsikkerhedskonference. Men ingenting er bekendt så skidt, […]

Dansk Selskab for Patientsikkerhed var igen i år at finde på årets største internationale konference om patientsikkerhed. Du vil i artiklen blive præsenteret for nogle af højdepunkterne fra årets, udelukkende virtuelle, konference, som PS!-konsulent Christian Vestergaard bed mærke i. Af Christian Vestergaard, konsulent ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed International Forum on Quality and Safety in […]

Over hele verden spurgte sundhedsprofessionelle patienter og borgere: Hvad er vigtigt for dig? den 9. juni 2021. Det danske sundhedsvæsen var med til at markere den internationale Hvad er vigtigt for dig?-dag på forskellige måder. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent – At jeg kan danse igen. – At se tv – især håndbold. – At […]

Metoderne fra PS!’ program I sikre hænder har fået opmærksomhed på en international konference om tryksår. En tidligere I sikre hænder-kommune fremlagde sine resultater og metoder, som stammer fra programmet. Tryksår kan helt undgås, var budskabet. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent På EPUAP Focus Meeting 2021, der er en international konference om tryksår, fik metoderne […]

The following blog is based around a conversation between Pernille Cedergreen (Chief Physician, Dept. for Anesthesia, Surgery and Intensive Care, Herlev & Gentofte Hospital, Copenhagen) and members of the MeSu (Mental sundhed for sundhedsprofessionelle*) project team comprising clinical, research and improvement experts. As head of the clinical leadership team, Dr Cedergreen was becoming increasingly aware […]

Patientsikkerhedskonferencen 2021 bliver afholdt den 8. og 9. november på to lokationer, men også virtuelt. I artiklen afslører vi en lille del af konferencens indhold, som ellers bliver offentliggjort i juni. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent – Viljen er stor, vi savner konferencer. Kryds fingre for Patientsikkerhedskonference i efteråret. Sådan tweetede Vibeke Rischel, der er […]

Der er ikke længe til Hvad er vigtigt for dig?-dagen den 9. juni, som vi hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed håber, at I sundhedsprofessionelle vil være med til at markere. Hvad er vigtigt for dig? Når man stiller dette enkle spørgsmål, oplever borgeren og patienten at blive mødt som et helt menneske – og ikke […]

Det amerikanske hospitalsystem Geisinger har som led i en større indsats for diagnosesikkerheden udviklet et program, der fremmer, at klinikere får feedback på deres diagnoser. Filosofien er, at feedback er vigtigt for, at man som kliniker opnå erfaringer, der skærper evnen til at stille korrekte diagnoser. Men klinikere er ikke altid imødekommende over for tilbagemeldinger […]

Exnovation may be a valuable tool in the improvement science toolbox, so why isn’t it used more? In the following article I explore what barriers inhibit it’s use and potential enablers to support its application. FAGLIG ORIENTERING Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed At the 2015 BMJ & IHI International Forum […]

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Adam Grant (organisational psychologist at Wharton University – https://www.adamgrant.net/) has recently publish a book which I consider an important resource for anyone interested in understanding how we develop and maintain our beliefs, thoughts and identities. As the title suggests, the aim of the book is […]

Et nyt dansk værktøj har potentiale til at advare om risiko for fejl- og overdiagnose. Metoden er i første omgang udviklet til diagnose af af kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, en tilstand, der hyppigt fejldiagnosticeres, men tilsvarende metode kan anvendes på andre sygdomme også. Metoden er udviklet ved Novo Nordisk Foundation Center for Protein Research, Københavns […]

Patienters oplevelser af diagnoseprocessen og af konkrete diagnostiske undersøgelse er et lidt overset aspekt i udviklingen imod et mere patientvenligt og personcentreret sundhedsvæsen. Det mener en international forskergruppe, der i tidsskriftet Diagnosis foreslår en række anbefalinger på området. Det drejer sig dels om patientens oplevelse af processen: Havde patienten fx lejlighed til at diskutere sine […]

Struktureret analyse af patientklager kan give værdifulde oplysninger om, hvad der – fra patientens synsvinkel – kan gå galt i den diagnostiske proces. Det viser et projekt gennemført ved hospitalssystemet Geisinger i Pennsylvania. Geisinger er et af USA’s største hospitalssystemer og dækket et befolkningsunderlag på ca. 4,2 mio. mennesker med såvel hospitals- som primærsektorydelser. Reviewere […]

Forskere fra 10 lande har bidraget til en prioriteret liste over de forskningsområder, som er mest relevante for at øge den diagnostiske sikkerhed og reducere diagnosefejl inden for de næste fem år. Teknologiske løsninger, der understøtter klinikere i den diagnostiske proces, fx beslutningsstøtte i den elektroniske patientjournal, er blandt de områder, der prioriteres højest. Også […]

Hos ca. en tredjedel af de patienter, der senere viste sig at have abdominal kræft, fik den praktiserende læge ikke mistanke om kræft eller anden alvorlig sygdom ved patientens første henvendelse. Det viser en opgørelse foretaget af Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet. Forskerne har set på patienter, der er diagnosticeret med abdominal kræft […]

Den 10.-11. maj er det DemensDagene, som hvert år sætter fokus på nyeste viden på området, hvor temaet i år er sundhed og livskvalitet. Livskvaliteten for demente kan øges ved at skære ned på den store mængde medicin, som demente ofte får unødigt – det har de oplevet på Sophienborg Plejehjem i Hillerød. Af Maria […]

Den 5. maj er det den internationale håndhygiejnedag, der i år har fokus på håndhygiejne på ‘the point of care’. Infektioner kan nemlig forebygges, hvis sundhedspersonalet rengør deres hænder, når det er anbefalet. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Sekunder redder liv – rengør dine hænder! Sådan lyder overskriften på dette års Internationale Håndhygiejnedag, hvor WHO […]

Den 5. maj markerer WHO den internationale håndhygiejnedag og reklamerer dermed for en enkel praksis, der har stor betydning for patientsikkerheden. Bedre håndhygiejne og andre interventioner, der forebygger smitte i sundhedsvæsenet, er blandt de bedste patientsikkerhedsinvesteringer, fremgår det af en rapport fra OECD. Af Charlotte Frendved, kommunikationskonsulent At forebygge infektioner i sundhedsvæsenet er ifølge OECD […]

Når den europæiske udgave af International Forum on Quality and Safety in Healthcare løber over skærmen den 9.-11. juni, holder PS! nogle særlige aktiviteter kun for de danske deltagere. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Den 9.-11. juni afholdes International Forum on Quality and Safety in Healthcare, der er den største internationale konferencen inden for patientsikkerhed. […]

Aalborg og Københavns Kommune har sammen med PS! udviklet et virtuelt og adaptivt læringsforløb om Forbedringsmodellen til frontmedarbejderne i sundheds- og omsorgssektoren, som alle kommuner og dermed også alle borgere kan få gavn af. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent Et nyt e-læringsforløb om Forbedringsmodellen skal give flere kompetencer til frontmedarbejderne på plejehjem, i ældreplejen og […]

To af verdens fremmeste patientsikkerheds-eksperter giver på PS!’ webinar i maj deres bud på, hvordan den diagnostiske proces kan styrkes, og diagnosefejl forebygges. Coronapandemien har givet nye diagnostiske udfordringer, men også erfaringer, vi kan lære af. 25. maj kl. 15.00-16.30 Hvordan kan vi styrke den diagnostiske sikkerhed under og efter COVID-19? Tilmeld dig webinaret Allerede […]

REMOTE er et nyt redskab til læger og andet sundhedspersonale i almen praksis, der ønsker hjælp til at skabe gode videokonsultationer, hvor patienter føler sig trygge, og risikoen for, at vigtige informationer går tabt, er minimeret. Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationschef – Da Danmark lukkede ned i marts 2020, blev videokonsultationer lynimplementeret nærmest over night. […]

Vi kan skabe bedre resultater for patienterne, hvis vi indser, at kindness ikke er en tilføjelse til det arbejde, vi udfører. Det er i selve kernen af det, vi gør. Det siger dr. Bob Klaber fra britiske NHS. Den 5. maj kan du opleve ham på webinar om sikker kommunikation. Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationschef […]

Sundhedsvæsenet har i over et år løbet om kap med COVID-19 på en ukendt strækning. Det kræver stærkt lederskab, og derfor holder PS! webinaret “Leadership and resilience in a time of crisis” om lederskab i en krisetid, hvor to internationale stærke stemmer inden for ledelse i sundhedsvæsenet deler deres vigtigste læring under pandemien. Af Maria […]

De 10 kommuner i Medicinsikre botilbud er kommet godt fra start. Efter en undersøgelsesfase i egne organisationer er de nu klar til at gå i gang med at afprøve forskellige tiltag, der kan være med til at skabe sikre medicinprocesser. Det fremgik af det andet læringstræf i det 2-årige projekt. Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationschef […]

På akutmodtagelsen på Sygehus Lillebælt og i Aarhus Kommune har de under COVID-19-pandemien fortsat arbejdet med patientsikkerhed. Det er kun lykkedes så godt, fordi de har haft en robust patientsikkerhedsorganisation og styr på det basale. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed COVID-19 har i den grad udfordret sundhedsvæsenet og arbejdet med patientsikkerhed. […]

International Forum on Quality and Safety in Healthcare bliver i år afholdt som 3 virtuelle konferencer. Som modtager af vores nyhedsbrev kan du få 30 % rabat på konferencegebyret. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ikke 1, ikke 2, men hele 3 konferencer har du nu større mulighed for at deltage i […]

En veletableret hygiejneorganisation er årsagen til, at Lolland Kommune var rustet til COVID-19-opgaven og i stor udstrækning har kunnet holde COVID-19 ude af plejehjemmene. Siden 2013 havde en hygiejnesygeplejerske nemlig sikret gode arbejdsgange på plejehjemmene. God hygiejne forhindrer også andre smitsomme sygdomme, vira og infektioner i at brede sig mellem borgerne. Af Maria Lillesø Jepsen, […]

På Regionshospital Nordjylland har de under COVID-19-pandemien haft ekstra fokus på medarbejdernes tryghed, da den er afgørende for patientsikkerheden. De har blandt andet sikret klare rammer omkring coronaberedskabet og oprettet et psykosocialt beredskab til medarbejderne. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed – Jeg vil gerne løse coronaopgaven godt. Sygepleje er ikke bare […]

Under første del af COVID-19-pandemien var der mange patienter, der blev smittet med COVID-19 under indlæggelse på hospital. Det viser et review, offentliggjort af italienske retsmedicinere. Artiklen samler opgørelser fra hospitaler fra forskellige steder i verden, som viser, at 0-16 procent  af indlagte patienter med COVID-19 var blevet smittet på hospitalet. Forfatterne diskuterer, om hospitalserhvervet […]

FAGLIG ORIENTERING Forsinkelser i diagnose og udredning af kræft har betydning for prognosen for den enkelte kræftpatient. Men også for kræftområdet som helhed vil pandemien få følger, som kan strække sig mange år frem, viser forskning. Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Denne artikel er en kortfattet sammenfatning af noget af den litteratur […]

Det opleves af patienterne som en både psykisk og praktisk belastning, når planlagte kirurgiske indgreb aflyses eller udsættes. Det viser en litteraturgennemgang, gennemført af danske forskere, der ser på aflyste operationer fra patientens perspektiv. Resultaterne er offentliggjort i Journal of Clinical Nursing. Aflysninger påvirker patienterne følelsesmæssigt, fysisk og psykisk. Forskerne har identificeret fire hovedtemaer i […]

Opprioritering af den mentale sundhed, inddragelse af lokalsamfund, samarbejde mellem myndigheder, sundhedsvæsen og frivilligorganisationer, hensyntagen til medarbejderne i sundhedsvæsenet. Det er nogle af overskrifterne i en ny rapport fra den britiske Kings Fund, der kommer med input til, hvordan sundhedsvæsenet kan komme ovenpå igen efter COVID 19. Rapporten trækker på erfaringer fra andre typer af […]

I forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus begyndte Sygehus Lillebælt for 10 år siden systematiske at anvende TOKS – tidlig opsporing af kritisk sygdom – på indlagte patienter, og det har nu ført til en varig reduktion i antallet af uventede hjertestop på mindst 25 procent. Nyhed på Sygehus Lillebælts hjemmeside TOKS indebærer, at indlagte patienter […]

Behovet for palliativ behandling og pleje vil stige med mindst 14 procent i løbet af de næste 20 år. Det er vurderingen i artikel, der har regnet på behovet for palliation i Skotland. Andelen af patienter, der dør med flere forskellige sygdomme, vurderes at stige fra 27 procent til 43 procent. Forfatterne bag undersøgelsen anbefaler, […]

Af Christian Vestergaard, læge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Investeringer i patientsikkerhed betaler sig, både ift. individer, sundhedsvæsnet og samfundet som helhed. Det bekræfter en ny rapport fra OECD vedrørende økonomien i patientsikkerhed, Economics of Patient Safety – from analysis to action. Rapporten er en efterfølger til en tidligere udgivelse fra OECD, Economics of Patient Safety […]

Rapporten er et oplæg til den skotske regering med borgernes ønsker til et fremtidigt sundhedsvæsen. Af Charlotte Frendved Sundhedsvæsenet skal nu til at genetablere sig efter det første år med COVID-19-pandemien, og det giver en unik chance for at gentænke, redesigne og forny sundhedsvæsenet, så det i højere grad imødekommer befolkningens ønsker og behov. Det […]

  Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, PS!, og udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. Mere Fagligt Nyt FAGLIG ORIENTERING Når man arbejder med patientflow, er der en række fælder, som […]

Der er store fordele ved Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM), mener risikomanager Anne Birgitte Gisselbæk. Hun har brugt metoden efter et kursus sidste forår. Men metoden kan opleves kompliceret. Af Charlotte Frendved FRAM-analyse er et godt supplement til andre patientsikkerhedsanalyser, og det er en fordel, at udgangspunktet er, at personalet går på arbejde for at […]

I løbet af 2021 tilbyder PS! en række webinarer med inspiration, læring og viden om patientsikkerhed som omdrejningspunkt. Det første webinar bliver afholdt i forbindelse med den internationale patientsikkerhedsuge og undersøger coronapandemiens betydning for patientsikkerhed set i et organisatorisk og ledelsesmæssigt perspektiv. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed COVID-19 har efterhånden været […]

Et år med coronavirus har presset sundhedsvæsenet, men er patientsikkerheden også under pres? Og hvordan kan man arbejde med patientsikkerhed under pres? Det sætter PS! fokus på i den internationale patientsikkerhedsuge den 14.-20. marts, hvor vi vil fremhæve gode eksempler fra arbejdet med patientsikkerhed. Af Annelene Højvang Larsen Den 14.-20. marts 2021 er det den […]

I et nyt projekt sammen med Sønderborg Kommune skal PS! udvikle en model for enklere dokumentationsarbejde, særligt i forhold til medicinforbrug. Formålet er at frigive tid til mere nærvær med og omsorg for de ældre. Af Annelene Højvang Larsen En analyse af ældreområdet i Sønderborg Kommune viste i foråret 2020 et potentiale i at gennemgå […]

Efter det første læringsseminar i I sikre hænder 3 er forbedringsprogrammet begyndt. De 15 nye kommuner var velforberedte og viste et stort engagement for at forbedre patientsikkerheden i ældreplejen. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Nu er 15 nye kommuner for alvor i gang med forbedringsprogrammet I sikre hænder, der har til […]

Der er et stort potentiale i at arbejde med flow og skabe sikre og sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Det er godt for patientsikkerheden, økonomien og arbejdsmiljøet og dermed også for patienterne. Det mener chefkonsulent Arjen Peter Stoop, der underviser på virtuelt kursus i flow. Af Annelene Højvang Larsen Godt flow er noget, de færreste lægger […]

Flow, videokonsultationer, samtaler om den sidste levetid, medicinsikkerhed og e-læring om analyser i patientsikkerhedsarbejdet. Det er nogle af de emner, vi har skrevet om i 2020, der har tiltrukket flest læsere, men vi kommer heller ikke udenom coronaepidemien. Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationschef I 2020 har vi, ligesom mange andre, skrevet om coronaepidemien. Da landet […]

PS! lavede i december en julekalender på de sociale medier med 24 virtuelle låger med inspiration om patientsikkerhed og forbedringsarbejde fra os selv og fra andre. Dem har vi samlet til dig her. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Gløgg, klejner og julegaver er alle ord, som vi forbinder med december måned. […]

Dare you have a conversation about the C-word? Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Over the last few years, healthcare has been talking about a subject which previously may have been regarded as too sensitive, too vague, or too unscientific to be regarded as useful or appropriate. This subject is compassion. Back […]

“Det du ikke ved får patienten ondt af”, er titlen på en ny bog af professor Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Det er en lærebog i pdf-format om etniske minoriteters sundhed, kliniske problemstillinger og kommunikation på tværs af kulturer. Den bygger på erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik, der startede i 2008. Bogen er bygget op […]

Spørgsmål: Hvordan gemmer man en 100 kroneseddel for en ortopædkirurg? Svar : I en bog. Spørgsmål: Hvad er forskellen på psykiateren og hans patient? Svar: Psykiateren er ham med nøglerne. Spørgsmål: Hvad er forskellen på en neurokirurg og Jesus? Svar: Jesus troede ikke, han var neurokirurg. Disse og en række andre lægevittigheder er grundlaget for […]

Den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente ar udgivet en nye videoserie om “diagnostic excellence”. Materialet bygger på forskning og interview med internationale eksperter, ledere og patientrepræsentanter. Det er frit tilgængeligt på organisationens hjemmeside. Diagnostic Excellence Video Series Videoerne kommer ind på følgende temaer: Hvorfor opstår diagnosefejl? Hvad kan gøres for at undgå diagnosefejl og forbedre beslutningsprocessen […]

Den 15. september 2020 begyndte Christina Egelund Antonsen som ph.d.-studerende på Institut for Kultur og Læring på AAU i forskergruppen CABE (Capacity Building and Evaluation). Hun skal de næste tre år undersøge, hvilken organisatorisk ’capacity building’ der har fundet sted på tværs af hospitalerne i Region Midtjylland, som strategiske arbejder med projekterne Sikkert Patientflow og […]

En ny samtaleguide, der er baseret på forskning og klinisk erfaring, skal understøtte sundhedsprofessionelles samtaler med patienter om livets afslutning. Patienter oplever bedre kvalitet i behandlingen i deres sidste tid, når der er sket en tidlig afklaring af behandling og pleje. Men forskning og klinisk erfaring viser, at disse samtaler ikke er implementeret systematisk i den […]

Julehistorie i BMJ: Toxicological analysis of George’s marvellous medicine: literature review Af Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed One of the great pleasures of having children, or indeed grandchildren, is the opportunity to read stories to them. In the UK, the most well-known (and well-loved) children’s author is called Roald Dahl. Dahl has […]

FAGLIG ORIENTERING Af  Simon Tulloch, chefkonsulent, psykolog, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When the historians summarise 2020 as a chapter in a book, it is likely that it will end with a cliff-hanger; on the horizon are various COVID-19 vaccines which will likely help return our lives back to normality. But how will this next phase […]

Kirurgien i Region Midtjylland har aftalt et fælles system for prioritering af akutte patienter. Det kan samtidig betyde færre aflysninger af planlagt kirurgi. Værktøjet er et led i projektet Sikkert Operations Flow, der understøttes af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Når læger prioriterer den rækkefølge, som akutte patienter skal […]

På baggrund af efterårets Ældretopmøde har PS!-direktør Inge Kristensen sammen med 3 andre aktører udarbejdet 5 anbefalinger til at styrke den faglige ledelse og skabe en lærende kultur i ældresektoren.  Af Annelene Højvang Larsen Hvordan skaber vi faglig ledelse og en lærende kultur i praksis? Sådan lyder det indledende spørgsmål i et udspil, der også […]

Forbedringsmodellen er et godt redskab til at skabe forbedringer i praksis i sundhedsvæsenet. Sådan lyder det fra to tidligere deltagere på modul om metoden, som udbydes af Professionshøjskolen Absalon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Af Liv Nørregaard Skøtt I sundhedsvæsenet er der i stigende grad fokus på kvalitet og patientsikkerhed. Kommuner og sygehuse, der har […]

Patientsikker digital kræftopfølgning er navnet på et nyt projekt, der skal undersøge og udvikle patientsikkerhed i omstillingen fra fysiske til digitale opfølgninger på kræftområdet. Af Annelene Højvang Larsen Det har i flere år været drøftet, hvorvidt opfølgninger af en række kræftsygdomme kan foretages via digitale konsultationer i stedet for fysiske. Coronapandemien har ikke bare sat […]

COVID-pandemien har indflydelse på hele samfundet, men svage grupper – herunder LGBT-personer – rammes hårdest. Det viser en rapport, der bygger på spørgeskemaundersøgelse blandt LGBT-personer i Storbritannien. Rapporten er udgivet af LGBT Foundation. LGBT-personer er i forvejen psykisk sårbare og ofte afhængige af at have kontakt til et LGBT-fællesskab, og derfor rammer isolationen dem særligt […]

Telemedicin vinder frem – men hvad med patientsikkerheden? FAGLIG ORIENTERING Af Charlotte Frendved, Dansk Selskab for Patientsikkerhed I forbindelse med COVID-19-pandemien har telemedicinske løsninger, som fx videokonsultationer i almen praksis vundet frem. Med telemedicin kan man undgå den fysiske kontakt og dermed reducere risikoen for smitte. Der er klare fordele ved fx videokonsultationer under en […]

International Forum for Quality and Safety in Health Care blev afholdt virtuelt i starten af november. Konferencen skulle have været i København i foråret, men blev udsat og flyttet virtuelt pga. COVID. Se keynotes og andre udvalgte præsentationer fra konferencen Se hvad deltagerne fik ud af konferencen Konferencen i tweets Blog: Patientsikkerhed er mere end […]

Når børn kommer på hospitalet, giver det øget risiko for utilsigtede hændelser, hvis forældrene har sprogvanskeligheder. Det viser en multicenterundersøgelse, gennemført på en række amerikanske hospitaler. 1666 forældre af forskellig baggrund (herunder arabisk-, kinesisk-, engelsk- og spansk-talende) indgik i undersøgelsen. Man spurgte forældrene, om de var komfortable med at tale engelsk, og definerede det som […]

I foråret 2020 skete der en markant reduktion i aktiviteten på kræftcentre verden over på grund af COVID-19-pandemien. Det viser et survey blandt 356 centre fra 54 lande fordelt på seks kontinenter (ingen skandinaviske centre indgik i surveyet). Undersøgelsen blev gennemført mellem 21. april og 8. maj 2020. Resultaterne er offentliggjort i JCO Global Oncology, […]

Forskellige former for tjeklister er blandt de redskaber, der er afprøvet for at styrke den diagnostiske sikkerhed. Men effekten af tjeklister, der har til formål at forebygge diagnosefejl, er tvivlsom, viser en rapport, der for nylig er offentliggjort af det amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality. Der findes to principielt forskellige typer af tjeklister, […]

Kan en ’sort boks’ på operationsstuen øge patientsikkerheden og mindske forstyrrelser på operationsstuen? Det tester man nu i et nyt forsknings- og udviklingsprojekt på Rigshospitalet. Boksen fungerer ligesom den sorte boks i et fly. Den registrerer tidstro data fra operationsstuen, både data fra selve operationen, data fra apparaturet og data fra forstyrrelser og afbrydelser på […]

Betydende og forebyggelige patientskader er ikke ualmindelige i almen praksis. Det konkluderer forfatterne i en ny artikel i BMJ Quality and Safety. Journaler fra 12 lægeklinikker er gennemgået, og der blev fundet 77 tilfælde af betydende patientskade, der var sandsynligt forebyggelige. 60 % af skaderne var relateret til diagnosefejl, 25 % til medicinfejl og 10 […]

I alt var det en tredjedel af sygeplejersker, der gav deres afdeling topkarakteren ”excellent” i patientsikkerhed i en undersøgelse på amerikanske fødeafdelinger. Men blandt de sygeplejersker, der mente, at deres arbejdsmiljø var dårligt, var det kun en sjettedel, der mente, at patientsikkerheden var i top. Det er resultatet af en rundspørge blandt 1165 sygeplejersker på […]

International Forum on Quality and Safety blev i år afholdt virtuelt, og det var en overvejende positiv oplevelse for konferencens deltagere. Vi har spurgt fire deltagere, hvad de har fået ud af konferencen. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Alt var klappet og klart til den 25. udgave af International Forum on […]

International Forum blev i år afholdt virtuelt, hvor arrangørerne opfordrede deltagerne til at tweete om konferencen på Twitter under hashtagget #Quality2020.  Her får du højdepunkterne fra konferencen i tweets. Af Maria Lillesø Jepsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. International Forum on Quality and Safety skulle oprindeligt have været afholdt for første gang i København tilbage […]

Telemedicin er et område i vækst, men vi ved alt for lidt om, hvordan det påvirker patientsikkerheden. Det konkluderer ny rapport, der for første gang undersøger sammenhængen mellem patientsikkerhed og telemedicin. I rapporten anbefales 5 fokusområder for fremadrettede indsatser i det digitale sundhedsvæsen. Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationschef Konsultationer på video og mail, telefonisk opfølgning, […]

Når International Forum for første gang afholdes virtuelt 2.-6. november, vil Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) være vært for daglige danske huddles, hvor de mere end 200 danske deltagere har mulighed for at mødes og udveksle med hinanden. For først gang i år afholdes International Forum on Quality and Safety in Healthcare virtuelt. Selvom det […]

Nyt e-læringsmateriale skal støtte oplæringen af ressourcepersoner inden for patientsikkerhed, som fx ledere, risikomanagere og patientsikkerhedskoordinatorer. Det stilles gratis til rådighed for alle interesserede via Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside. Af Charlotte Frendved Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvordan kan vi undgå, at det sker igen? De spørgsmål er […]

Pressure ulcers are very painful to patients and expensive for health care. In Denmark, nursing homes for the most fragile elderly have effectively eliminated pressure ulcers, some care homes have not had a patient with a pressure ulcer for over two years! Acute hospitals report similar results. Implementation of The Pressure Ulcer Bundle has had […]

En artikel i det nye nummer af Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen præsenterer Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patienterstatningens arbejde for at styrke den diagnostiske proces. Oktoberudgaven af Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen er et temanummer, der lægger op til International Forum for Quality and Safety in Health Care, som finder sted virtuelt 2.-6. november. Temanummeret er […]

Claus Meyer, Søren Brostrøm og Margrethe Vestager er blandt de keynotes, der er med på International Forum on Quality and Safety in Healthcare, der afholdes virtuelt den 2.-6. november 2020. Af Annelene Højvang Larsen Det bliver den første af sin slags, når International Forum afholdes virtuelt i begyndelsen af november. BMJ og Institute for Healthcare […]

Interessen har været stor, og 10 kommuner er nu udvalgt til projektet Medicinsikre botilbud. Målet er at højne medicinsikkerheden for borgere på botilbud ved at mindske antallet af medicinfejl. Af Annelene Højvang Larsen    10 kommuner er nu udvalgt til at deltage i projektet Medicinsikre botilbud. Projektet tager afsæt i erfaringer fra I sikre hænder, […]

15 kommuner har netop fået besked om, at de er en del af I sikre hænder 3. Som del af programmet lærer medarbejderne metoder til at skabe systematiske arbejdsgange med det overordnede formål, at borgerne i ældreplejen skal have den rette behandling og pleje til rette tid. Af Annelene Højvang Larsen En sikker pleje og […]

Af Pernille Worre & Sofie Riis, kvalitetskonsulenter, Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Den 9. september 2020 blev der lokalt på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse (NSR) afholdt en ekstra Hvad er vigtigt for dig?-dag. Det skete, fordi coronasituationen ikke havde givet mulighed for at holde den internationale Vigtigt for dig-dag som ønsket.  Baggrunden for at […]

WHO har udnævnt dette årti til patientsikkerhedsårti, og arbejder nu på en global handleplan for patientsikkerhed. Et første udkast til planen ‘Towards Zero Patient Harm in Health Care’ er offentliggjort på WHO’s hjemmeside. Publikationen bygger på WHO’s tidligere arbejde med patientsikkerhed og har som mål at nedbringe patientskader til nul på globalt plan. Se handleplanen […]

Hvor dét at stille en diagnose hidtil har været betragtet som et klinisk ræsonnement, der foregår inden i hovedet på en læge, har man de senere år fået et nyt syn på den diagnostiske proces som en social aktivitet. Det nye ’situative perspektiv’ på diagnoseprocessen anerkender, at den finder sted i den praktiske virkelighed, hvor […]

Kun 23 % af ældre kan give en nøjagtig medicinliste i situationer, hvor de indlægges akut. Det viser en artikel i tidsskriftet Academic Emergency Medicine. De ældre glemmer ofte antibiotika, hvilket kan være farligt, da mange antibiotika har interaktioner med andre typer af medicin. How Accurately Do Older Adult Emergency Department Patients Recall Their Medications? […]

Amerikanske plejecentre vurderes efter et system, Nursing Home Compare, der rater kvalitet og patientsikkerhed fra 0 til 5 stjerner. En ny opgørelse fra omfattende 1223 plejecentre staten Californien viser, at på de 5-stjernede centre er der statistisk færre beboere, der smittes med og dør af COVID-19. Der blev korrigeret for institutionsstørrelse og sammensætningen (etnisk) af […]

Når transkønnede og personer med nonbinær kønsidentitet har helbredsproblemer undgår de ofte at søge læge, fordi de er bange for at blive mødt med disrespekt. Det viser en amerikansk opgørelse, der bygger på United States Trans Survey fra 2015, en stor spørgeskemaundersøgelse blandt ”transgender, gender non-conforming, and non-binary (TGNCNB)” personer. Den nye opgørelse har analyseret […]

Ved hjælp af såkaldt ”adaptive design” har man på 10 hollandske hospitaler fået to patientsikkerhedsredskaber, time out og debriefing, til at fungere på samtlige operationsgange. Det fremgår af en artikel i BMC Health Services Research. Processen bestod af fire faser: En introfase med information og teammøder, test af prototype på 100 kirurgiske procedurer, småskala-implementering inden […]

Brug af Early Warning Score, hvor man vurderer patienten almene tilstand ud fra målinger af vitale parametre, som puls blodtryk, temperatur, vejrtrækning osv, kan forudsige risikoen for, at patienten er på vej til at udvikle kritisk sygdom og hjertestop. Og nu viser en canadisk undersøgelse, at EWS også kan forudsige forværring som ikke nødvendigvis er […]

”Pårørende hjælper ofte med at transportere patienten, følger patienten til blodprøver, tjekker medicinlisten og sikrer, at patienten tager den rigtige medicin… Pårørende kan gennemføre injektioner af medicin, tage patientens temperatur og kontakte hospitalet, hvis patienten har feber. Pårørende har en stor ansvarlighedsfølelse i forhold til patienten og er ressourcepersoner for patienten, hospitalet og kommunen”. Sådan […]

At vende tilbage til en foreløbig diagnose og reflektere over den er godt for den diagnostiske sikkerhed. Det viser et eksperiment, gennemført blandt 167 læger i Bern i Schweiz. Lægerne fik en række skrevne sygehistorier og skulle stille en foreløbig diagnose. Senere skulle de genbesøge sygehistorierne, og her blev de delt i fire grupper, der […]

National Stearing Committee for Patient Safety, en komite nedsat af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement, har udarbejdet en ny handleplan for patientsikkerhed i USA. Handleplanen tager udgangspunkt i, at der trods årtiers indsats for patientsikkerheden stadig er mange patienter, der skades i sundhedsvæsenet. Den nye handleplan ”Safer Together – A National Action Plan to […]

How to get out of the cycle of reacting to problems, so you can go upstream to fix the systemic issues that beget them? Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Have you ever heard the quote by Paul Batalden: “Every system is perfectly designed to get the results it get”, and thought, […]

Af Simon Tulloch, psykolog, chefkonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed When Marty McFly travels back to the ‘Wild West’ of 1885 in the third instalment of the Back to the Future trilogy, his mission is to ensure that ‘Doc Brown’ doesn’t get killed by ‘Mad Dog’ Tannen, (an ancestor of ‘Biff’, the main antagonist in the […]

Pressemeddelelse 23. september 2020 Med en bevilling fra Velliv Foreningen på to mio. kr. starter et nyt samarbejde, der skal give sundhedsprofessionelle bedre redskaber til at klare de psykiske belastninger, som jobbet kan indebære. Når man har været udsat for en psykisk belastning og føler sig rystet og ude af balance, så hjælper det at […]

Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet en ny erfaringsopsamling om sikkerhed for borgere, patienter og sundhedspersonale i forbindelse med COVID-19. Publikationen blev offentliggjort i forbindelse med Styrelsens temadag 17. september i forbindelse med World Patient Safety Day. Sikkerhed for sundhedspersoner er sikkerhed for patienter – En vidensopsamling om erfaringer  fra COVID-19 Publikationen gennemgår godt 1.400 hændelser, […]