På botilbud og midlertidige pladser har man mange steder ikke en tradition for at rapportere utilsigtede hændelser omkring medicinering. Årsagen til det er mange steder den samme, fortæller Inge Ulriksen, der er chefkonsulent og projektleder for flere projekter omkring nedbringelse af medicinfejl i PS!:
– Der er mange steder ikke opbygget en kultur, hvor man rapporterer og lærer af utilsigtede hændelser. Årsagen er, at hvis man ikke som personale føler, at der sker læring af de hændelser, man rapporterer, så er det svært at blive ved med at opretholde en kultur for rapportering. Man skal mærke, at det giver mening og har betydning, at man rapporterer, siger hun og fortsætter:
– Der skal skabes en tradition og en kultur, hvor fokus er læring af utilsigtede hændelser. Når man har gjort det, vil der også blive rapporteret flere utilsigtede hændelser.
Læs også: “Derfor er medicineringsfejl på botilbud og midlertidige pladser så svære at løse”
Ikke kutyme at rapporterer utilsigtede hændelser på botilbud
På botilbuddet Skelbakken i Greve i Region Sjælland har det ikke været kutyme at rapportere utilsigtede hændelser, fortæller Sarah Grønnegaard, der er sygeplejerske på Skelbakken.
– Arbejdet med utilsigtede hændelser er bare rigtig svært. Der mangler forståelsen for, at det er nødvendigt at rapportere for at se det store billede, fordi vi lettere kan flytte nogle ting, hvis vi ved, hvor det går galt, siger Sarah Grønnegaard og fortsætter:
– Det er jo en pædagogisk institution, og tidligere, inden jeg blev ansat, hvis der blev rapporteret en utilsigtet hændelse, blev den sendt ind direkte fra sekretæren. Så der var ikke nogen arbejdsgang for, hvad man ellers brugte de utilsigtede hændelser til.
Det handler om at få vænnet personalet til og forklaret dem, at vi rent faktisk bruger det, de rapporterer, til noget aktivt. At deres rapportering kan skabe en reel forbedring for borgeren.
Sarah Grønnegaard, Skelbakken, Greve, Region Sjælland
Hvordan ved ud, at der er utilsigtede hændelser, hvis de ikke blive indrapporteret?
– Jeg ved det, for jeg hører ting, når jeg kommer rundt i husene, og læser med hver dag i vores system, og der kan jeg se tingene ske. Jeg kan for eksempel læse, at der står, en borger er faldet eller borgerne kom i skole uden at få morgenmedicin. Jeg kan rigtig hurtigt se, hvad der kunne have været rapporteret, svarer hun.
Hun giver eksemplet på, at hun i en borgers journal har læst, at barnet er faldet. Da hun spørger, hvorfor det ikke er indberettet, er det ”fordi det gør han jo tit”.
– Der bliver jeg jo endnu mere nysgerrig, for hvis han falder tit, så skal vi have kigget på årsagen til det – har han dårligt syn, er det pga. den blodtrykssænkende medicin eller noget tredje. Ellers kan vi ikke hjælpe ham, så han ikke falder.
Læringskultur er en forudsætning for at skabe borgersikkerhed
Det er vigtigt, at medarbejderne rapporterer fejl ifm. medicineringsprocessen – og selvfølgelig også på andre områder. At der bliver indrapporteret mange utilsigtede hændelser, vidner om en god læringskultur. En af kerneelementerne i at have en god patientsikkerhedskultur er, at man har en god læringskultur, der er bygget på psykologisk tryghed.
– Når vi anvender personalets viden om, hvad det er, der går galt i medicineringsprocessen, så kan vi på den måde hele tiden kan styrke vores kvalitet. Jo mere viden vi får om, hvad personalet oplever, jo mere kan vi lære af fejlene og styrke vores arbejdsgange og dermed øge medicinsikkerheden. Det skaber større sikkerhed for borgerne og for personalet, at vi hele tiden lærer af vores fejl, siger Inge Ulriksen.
Et af målene for projektet Sikker Medicinering, der skal højne medicinsikkerheden på botilbud og midlertidige pladser, er at udvikle en kultur, hvor læring af fejl og utilsigtede hændelser er en fast del af arbejdet.
Sikker Medicinering skal forbedre medicinsikkerheden på botilbud og midlertidige pladser ved at:
– forbedre de fysiske forhold omkring medicineringsprocessen
– kompetenceudvikle personalet i forhold til medicin og medicineringsprocessen
– understøtte implementeringen af sikre arbejdsprocesser og arbejdsgange i forhold til medicinering ved hjælp af uddannelse i Forbedringsmodellen.
Læs om Sikker Medicinering
En plastrør med bolde er første skridt mod at få skabt en læringskultur på Skelbakken
Botilbuddet Skelbakken er med i Sikker Medicinering, hvor fokus lige nu bl.a. er på at få medarbejderne i de 4 huse til at rapportere utilsigtede hændelser. Sarah Grønnegaard er bevidst om betydningen af, at personalet skal forstå, at de nu bruger de rapporterede utilsigtede hændelser til læring, så de får skabt en kultur for at rapportere og for læring.
– Det handler om at få vænnet personalet til og forklaret dem, at vi rent faktisk bruger det, de rapporterer, til noget aktivt. At deres rapportering kan skabe en reel forbedring for borgeren, siger Sarah Grønnegaard.
I første omgang handler det om at få motiveret kollegerne til at rapportere, så de har noget at skabe læring ud fra. Derfor har de på Skelbakken lavet en konkurrence, hvor man for hver indberettede utilsigtede hændelse skal smide en bold i et plastrør. Den af de i alt 4 huse, der efter 150 dage har flest bolde, vinder en frokost.
– På den måde kan de spejle sig i hinanden og finde ud af, at det ikke er så farligt. Vi er gået fra, at der ikke har været rapporteret en utilsigtet hændelse meget længe, til der lige pludselig begynder at kommer nogle. Jeg tænker: Hold da op, de er begyndt at få øjnene op for, hvad det her det handler om.
Medarbejderne skal mærke, at der kommer læring ud af rapporteringer det, og at der bliver lavet nogle initiativer. Så får medarbejderen følelsen af, at de har hjulpet med at forbedre noget for borgerne, fordi de har rapporteret.
Inge Ulriksen, chefkonsulent og projektleder, PS!
Inddrag medarbejderne i læringen – og løsningen – af utilsigtede hændelser
Det vigtigste for at skabe en god læringskultur er at have en vedvarende dialog med medarbejderne om selve hændelsen, forslag til forbedringer og opfølgning. På den måde får de får øje på værdien af at få rapporteret.
– Man skal have en tradition for den proces, hvor man inddrager medarbejderne, når der sker en utilsigtet hændelse, hvor man drøfter, hvad det er, der er gået galt, og hvad indsatserne kan være. Man skal have en tradition for at anvende medarbejdernes viden og sørge for at have dialog med medarbejderne, så de kan se, at deres rapportering og bidrag rent faktisk betyder noget, siger Inge Ulriksen og fortsætter:
– Medarbejderne skal mærke, at der kommer læring ud af rapporteringer det, og at der bliver lavet nogle initiativer. Så får medarbejderen følelsen af, at de har hjulpet med at forbedre noget for borgerne, fordi de har rapporteret.
