En tredjedel af de ca. 3.500 alvorlige og dødelige hændelser, der hvert år rapporteres af sundhedspersonale, er relateret til den diagnostiske proces. Det viser en ny rapport, Veje til bedre diagnoser 2, med analyse af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Dermed er de diagnoserelaterede hændelser mindst lige så hyppige som de medicineringsrelaterede blandt alvorlige og dødelige hændelser.
Hent rapporten Veje til bedre diagnoser 2
Den nye rapport er udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed og Patienterstatningen. Analysen er en opfølgning på rapporten Veje til bedre diagnoser, der i 2019 viste, at diagnosefejl er hyppigt forekommende i patienterstatningssager.
– I mange år har vi haft stor opmærksomhed på medicinområdet, mens der ikke har været tradition for at se på det sikre patientforløb ud fra et diagnoseperspektiv. Den nye rapport bekræfter, hvad vi så i analysen fra 2019, at diagnostisk sikkerhed er et indsatsområde, der skal opprioriteres, hvis vi vil styrke patientsikkerheden, siger direktør Inge Kristensen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Diagnostisk sikkerhed er et indsatsområde, der skal opprioriteres, hvis vi vil styrke patientsikkerheden.
Inge Kristensen, direktør i PS!
Rapporten ser på hele den del af det samlede patientforløb, der handler om diagnostik; fra patientens adgang til sundhedsvæsenet, optagelse af sygehistorie, fysisk undersøgelse, lægens ræsonnement, ordination af undersøgelser og prøver, gennemførelse, fortolkning og kommunikation af undersøgelser og prøver, opfølgning med og evt. henvisning af patienten, kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle og den senere opfølgning mellem patient og behandlersystem.
Én pulje (pulje 3) er et tilfældigt udtræk af alle alvorlige og dødelige hændelser fra perioden. Analyse af denne pulje gør det muligt at vurdere forekomsten af diagnoserelaterede hændelser blandt alvorlige/dødelige hændelser.
De to øvrige puljer (pulje 1 og 2) består af hændelser med alle grader af alvorlighed (fra ingen skade til mild, moderat, alvorlig og dødelig). Disse er analyseret for at afsløre svagheder i den diagnostiske proces.
De tre puljer er analyseret med scoringsværktøjer, der gør det muligt at vurdere, hvilken fase i den diagnostiske proces, der er berørt.
Manglende sammenhæng
Foruden analysen af de alvorlige og dødelige hændelser, indeholder rapporten også en gennemgang af hændelser, der kun har medført moderat, mild eller slet ingen skade på patienterne. Det er hændelser, hvor der altså ikke nødvendigvis er tale om ”diagnosefejl”. Alligevel er det meningsfuldt at kigge på disse hændelser, da de kan pege på svagheder og forbedringspotentialer i de arbejdsgange, der er involveret i den diagnostiske proces.
Analysen peger på, at arbejdsgangene omkring laboratorieprøver og billeddiagnostiske undersøgelser er et særligt sårbart område. Ikke bare gennemførelse og fortolkning af prøver og undersøgelser, men i endnu højere grad formidlingen af resultaterne og opfølgningen med patienten derefter. For eksempel når svar går forkert i det elektroniske system eller ligger uopdagede i en mappe hele sommerferien. Eller når sundhedsvæsenet glemmer at orientere patienten, som så selv må rykke for resultatet.
Den kvalitative analyse peger også på problemer i kommunikationen imellem de sundhedsprofessionelle. For eksempel når henvisninger forsvinder i systemet, eller vigtige oplysninger om patientens tilstand ikke kommunikeres ved overflytninger.
– Manglende sammenhæng i patientforløbene er en kendt problematik i patientsikkerheden, og det afspejler sig også tydeligt i den nye analyse. Når sundhedsvæsenet ikke sørger for denne sammenhæng, er det op til patienten selv og de pårørende at bevare overblikket, og det kræver ressourcestærke patienter. Den manglende sammenhæng er derfor med til at skabe ulighed i patientsikkerhed, siger Inge Kristensen.
Manglende sammenhæng i patientforløbene er en kendt problematik i patientsikkerheden, og det afspejler sig også tydeligt i den nye analyse.
Inge Kristensen, direktør i PS!
Det diagnostiske ræsonnement
Især ved de alvorlige og dødelige hændelser er der en række eksempler på svigt i den kliniske vurdering af patienten. Det gælder ikke bare det lægelige ræsonnement, men forekommer også i primærsektoren, hvor hjemmeplejen fx reagerer for sent på vigtige symptomer hos borgeren. Særligt kritisk er det, når de sundhedsprofessionelle ikke i tide erkender, at patienten har brug for akut behandling.
– Den nye rapport viser, at den proces, der skal føre til korrekt og rettidig diagnose, til en vis grad handler om den kliniske vurdering af patienten. Altså de overvejelser, der foregår inde i hovedet på lægen eller andre sundhedsprofessionelle. Men problemerne ligger i lige så høj grad i sundhedsvæsenets arbejdsgange, siger Inge Kristensen.
Stor viden i de mindre alvorlige hændelser
Dansk Patientsikkerhedsdatabase modtog i perioden 2015 til 2020 over 200.000 rapporter om utilsigtede hændelser hvert år. Rapporteringssystemet har netop i disse dage 20-års jubilæum. Systemet blev vedtaget med lov om patientsikkerhed (senere sundhedsloven) i 2003 med ikrafttræden 1. januar 2004.
– Det er det store og unikke materiale i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der gør det muligt at gennemføre analyser som den, vi netop har offentliggjort. Databasen rummer stor viden, ikke bare i de alvorlige og dødelige hændelser, men også i de hændelser, der medfører mindre eller slet ingen skade på patienterne. Disse hændelser er værdifulde, fordi de rummer viden om svagheder i sundhedsvæsenets arbejdsgange, siger Inge Kristensen.
